Ligoninės gydymo informacinė kortelė (išrašas)

Gydymo ligoninėje informacinė kortelė, šnekamojoje kalboje vadinama išrašymo kortele arba išrašymu, yra svarbus dokumentas, apibūdinantis ligoninėje buvusio paciento gydymo būdą ir eigą. Ligoninės gydymo kortelės išdavimo taisykles reglamentuoja 2008 m. Lapkričio 6 d. Akto dėl pacientų teisių ir paciento teisių kontrolieriaus įstatymai dėl medicininės apskaitos tvarkymo. Kokios informacijos yra ligoninės išraše?

Pagal reglamentą dėl medicininės dokumentacijos rūšių, apimties ir šablonų bei jų tvarkymo būdo, ligoninės gydymo informacinėje kortelėje (išraše) turėtų būti:

1. Paciento asmens duomenys (įskaitant PESEL numerį), namų adresas ir priėmimo į ligoninę data.
2. Ligos diagnozavimas lenkų kalba su statistiniu skaičiumi (vadinamasis TLK-10).
3. Efrazė, t. Y. Paskutinis ligos istorijos įrašas ligoninėje, kuriame nustatyta galutinė diagnozė, sutrumpintas ligos eigos, taikyto gydymo ir paciento būklės išrašymo metu įrašas.
4. Diagnostinių tyrimų rezultatai su aprašymu ir konsultacijų rezultatais.
5. Gydymo aprašymas ir, jei buvo atlikta procedūra ar operacija, - jo atlikimo data.
6. Indikacijos tolesniam gydymui, mitybai, slaugai ar gyvenimo būdui.
7. Atleidus iš darbo, patvirtintas laikino nedarbingumo laikotarpis ir, jei reikia, gebėjimo dirbti dabartinį darbą įvertinimas.
8. Vaistų, dozių ir medicinos prietaisų anotacijos, atitinkančios pacientui išrašytų receptų sumas.
9. Planuojamų konsultacijų, kurioms buvo išduoti siuntimai, datos.

Ką dar verta žinoti apie gydymo ligoninėje informacinį lapą?

• Kortelėje taip pat turėtų būti tiksliai nurodyta, kas ją išdavė. Svarbu pažymėti teisingu skyriaus kodu arba paskirti organizacinį padalinį - ligoninės palatą, kurioje buvo pacientas. Informaciją apie gydymo ligoninėje kortelę pasirašo išrašymo gydytojas ir palatą prižiūrintis gydytojas (skyriaus vedėjas) arba jo įgaliotas gydytojas.
• Pacientas turėtų kreiptis į pirminės sveikatos priežiūros gydytoją su informacijos kortele iš gydymo ligoninėje.
• Kortelė NĖRA medicininė pažyma.
• Kortelė pacientui išduodama nemokamai ir yra jo nuosavybė. Likę dokumentai apie paciento gydymą (ligos istoriją) išduodami suinteresuoto asmens prašymu. Jei pacientas nori gauti gydymo ligoninėje informacinės kortelės kopiją, ligoninė turi teisę imti mokestį už šią paslaugą.
• Išduodant informacinę kortelę apie gydymą ligoninėje elektronine forma, ją gali priimti žmonės, dalyvaujantys išdavimo procese, o paskutiniame etape ją pasirašo išrašantis pacientą iš ligoninės.
• Informacijos lape esančią informaciją ligos istorijoje taip pat gali priimti skyrių vadovaujantis gydytojas, nes yra šaltinio informacijos išrašant iš ligoninės.
• Tuo atveju, kai elektronine forma saugoma dokumentacija yra prieinama popierinių spaudinių pavidalu, subjekto įgaliotas asmuo patvirtina, kad elektroniniu būdu laikosi dokumentų, ir pažymi juos vardu, pavarde, pareigomis ir parašu.
• Nebūtina, kad dokumento originalo spaudinį elektronine forma pasirašytų gydytojas, išduodantis ligoninės gydymo kortelę.
• Jei gydymo ligoninėje informaciniame lape yra klaidų (klaidų), pvz., Gydytojas įveda, kad dešinė ranka buvo operuota, o ne kairė, kaip buvo, pacientas turi teisę prašyti pakeisti įrašą. Tai įmanoma remiantis Reglamento, reglamentuojančio medicininės apskaitos tvarkymo principus, 4 punktu, kuriame nurodoma, kad „Dokumentuose padarytas įrašas negali būti pašalintas iš jo, o jei jis buvo padarytas neteisingai, jis ištrinamas ir įtraukiama anotacija apie klaidos priežastį, taip pat nurodoma asmens data ir paskirtis. padarydamas anotaciją “.

Apie autorių

Anna Jarosz Žurnalistė, daugiau nei 40 metų užsiimanti sveikatos švietimo populiarinimu. Daugelio medicinos ir sveikatos žurnalistų konkursų nugalėtojas. Ji, be kitų, gavo „Auksinio OTIS“ pasitikėjimo apdovanojimas kategorijoje „Žiniasklaida ir sveikata“, Šv. Kamilas apdovanojamas Pasaulinės ligonių dienos proga, du kartus „Krištolo plunksna“ nacionaliniame sveikatingumą skatinančių žurnalistų konkurse ir daugybė apdovanojimų bei apdovanojimų Lenkijos sveikatos žurnalistų asociacijos organizuojamuose „Metų medicinos žurnalisto“ konkursuose.

Skaitykite daugiau šio autoriaus straipsnių