Prenatalinė chirurgija yra gana jauna medicinos sritis. Jo tikslas - operuoti vaisių nėščios gimdos viduje. Toks gydymas išgelbėja jo gyvybę arba suteikia galimybę išvengti sunkios negalios po gimimo. Prenatalinės chirurgijos metodais gali būti gydomi tik keli sveikatos sutrikimai ir apsigimimai. Norint pasirinkti šį gydymo metodą, reikia kiekvieną kartą įvertinti galimą naudą vaisiui ir komplikacijų riziką. Kaip atliekama intrauterinė operacija? Kokiais atvejais jie nurodomi? Kokios yra komplikacijos?
Prenatalinė chirurgija arba vaisiaus chirurgija yra gana jauna medicinos šaka. Pirmosios prenatalinės chirurginės procedūros buvo atliktos su gyvūnų vaisiais. Jie leido iš pradžių kurti chirurgijos metodus, kurie vėliau buvo naudojami gydant žmogaus vaisius.
Pirmąją sėkmingą gimdos operaciją dr. Michaelas Harrisonas atliko 1981 m. Kalifornijoje. Procedūra apėmė specialaus kateterio (vadinamojo veziko-amniono šunto) implantavimą, leidžiantį šlapimui nutekėti vaisiui, turinčiam įgimtą hidronefrozę.
Nuo to laiko buvo intensyviai kuriami ir tobulinami chirurginiai metodai, leidžiantys gauti vis geresnius rezultatus, kartu sumažinant komplikacijų riziką.
Ligų, kuriomis prenatalinės chirurgijos taikymas siejamas su prognozės pagerėjimu, sąrašas taip pat palaipsniui plečiasi, palyginti su gydymo pradžia tik po gimdymo.
Vaisiaus chirurgijos plėtra vyksta kartu su nuolatiniu prenatalinės diagnostikos metodų tobulinimu. Geresnė ir geresnė vaisiaus vaizdavimo technika leidžia anksti ir tiksliai diagnozuoti vaisiaus ligas.
Prenatalinės diagnostikos sukūrimas leidžia laipsniškai nustatyti kriterijus, pagal kuriuos išskiriami atvejai, kai gimdos intervencija yra naudinga.
Prenatalinė chirurgija: gydymo indikacijos
Šiuo metu dauguma vaisiaus ligų diagnozuojama atliekant prenatalinius tyrimus. Tačiau turėtumėte žinoti, kad tik kai kuriuos iš jų galima ir reikia gydyti prenatalinės chirurgijos metodais.
Intrauterinė intervencija atliekama tik tada, kai tai suteikia galimybę gauti geresnių rezultatų nei įgyvendinant postnatalinę terapiją.
Taigi, kokios sąlygos yra įtrauktos į tokio tipo terapijos įtraukimo kriterijus?
- Žemas vandens kiekis
Per mažas vaisiaus vandenų kiekis rodo vieną iš paprastesnių prenatalinių operacijų procedūrų, vadinamųjų amnio antpilas. Tai susideda iš vaisiaus ertmės punkcijos specialia adata ir atitinkamo kiekio pakaitinio vaisiaus skysčio įvedimo.
Tokiu palyginti nesudėtingu būdu įmanoma užkirsti kelią rimtam oligohidramnio poveikiui, kuris apima, pvz. plaučių hipoplazija (neišsivystymas).
Ši procedūra yra tik tam tikras simptominis gydymas, tačiau ji leidžia pratęsti nėštumą ir padidina tinkamo vaisiaus vystymosi galimybę.
- Nervinio vamzdelio defektai
Vienas iš dažniausiai pasitaikančių prenatalinių operacijų defektų yra meninginė išvarža, stuburo bifida pasekmė. Esant tokiai būklei, stuburas nėra uždaras, todėl nugaros smegenys yra veikiamos ir veikiamos vaisiaus vandenų.
Defekto pasekmės yra labai rimtos - be kita ko, jos apima hidrocefalija, paralyžius, nervų sistemos sutrikimai.
Skilimas uždaromas tiek atviroje gimdoje, tiek naudojant endoskopinius metodus (žr. 3 skyrių). Prognozė po operacijos priklauso nuo išvaržos vietos ir nugaros smegenų pažeidimo laipsnio. Turėtumėte žinoti, kad nors tokia operacija sumažina defekto atsiradimo poveikį, ji negarantuoja visiško atsigavimo.
- Širdies defektai
Didžiąją daugumą įgimtų širdies ydų reikia operuoti tik gimus kūdikiui. Prenatalinės chirurgijos išimtys apima, bet neapsiriboja vožtuvų ligomis, tokiomis kaip stiprus plaučių ar aortos vožtuvo susiaurėjimas. Operacija yra jų išplėtimas naudojant stentus - mažus vamzdelius, leidžiančius kraujui tekėti.
- Šlapimo sistemos defektai
Obstrukcinė uropatija yra būklė, kai blokuojamas šlapimo nutekėjimas. Tai lemia šlapimo susilaikymą inkstuose (hidronefrozę) ir oligohidramnioną (nes iš vaisiaus šlapimo susidaro vaisiaus vandenys). Chirurginė procedūra, kai implantuojamas veziko-amniono kateteris, leidžia šlapimui nutekėti ir apsaugo nuo inkstų pažeidimo.
- Įgimta cistinė plaučių adenomatozė
Šis sudėtingo pavadinimo defektas yra didelių cistų susidarymas plaučiuose, suspaudžiant normalią parenchimą ir slopinant jų fiziologinį vystymąsi. Intrauterinis gydymas apima kateterio implantavimą (panašų į ankstesnį skyrių), kuris leidžia cistos turinį nutekėti į vaisiaus vandenų ertmę. Tada plaučiai įgyja papildomos erdvės, išsiplečia ir gali toliau vystytis.
- Diafragminė išvarža
Dėl diafragminės išvaržos pilvo organai per diafragmos angą pasislenka į krūtinę. Yra spaudimas širdžiai, tarpuplaučio struktūroms ir erdvei, kurioje turėtų išsivystyti plaučiai.
Prenatalinis šio defekto gydymas apima pripūsto baliono įdėjimą į trachėją, kuris blokuoja skysčio nutekėjimą į plaučius. Dėl jo sulaikymo plaučių tūris padidėja, jie turi galimybę „atstumti“ pilvo organus ir turi geresnes galimybes tinkamai vystytis.
- Navikai
Prenatalinės naviko pašalinimo operacijos atliekamos, kai jos kelia grėsmę normaliai nėštumo eigai ar vaisiaus gyvybei. Tai yra gana reta situacija.
Dažniausiai operuojami sakraliniai teratomai. Jų būdingas bruožas yra turtinga vaskuliarizacija. Didelis kraujo kiekis, pumpuojamas į naviko indus, papildomai apkrauna vaisiaus širdį ir kraštutiniais atvejais gali sukelti kraujotakos nepakankamumą. Tokiais atvejais reikia chirurgiškai pašalinti naviką.
- Amniono juostos sindromas
Amniono juostos sindromas kelia rimtų deformacijų ir net amputacijos riziką ištisoms galūnėms ar jų distaliniams fragmentams. Čia vaisiaus vandenų dalys apgaubia vaisiaus dalis. Prenatalinės chirurgijos metodai leidžia pjaustyti ir pašalinti juostas, tuo pačiu leidžiant vaisiui tinkamai vystytis.
- Intrauterinis kraujo perpylimas
Kraujo davimas vaisiaus virkštelei buvo viena pirmųjų prenatalinių procedūrų. Pagrindinė intrauterinės transfuzijos indikacija buvo hemolizinė naujagimio liga, kurią sukėlė serologinis konfliktas.
Šiuo metu atliekama diagnostika ir serologinio konflikto prevencija sumažino gimdos kraujo perpylimų dažnį. Tačiau jie vis dar išlieka veiksmingas naujagimių anemijos gydymas.
- „Vogti“ komanda
Išvardijant prenatalinės operacijos indikacijas, taip pat reikėtų paminėti dvynių nėštumo patologiją, vadinamą dvynių-dvynių perpylimo sindromu (TTTS).
Ši liga vystosi vienaląsčio nėštumo metu ir susideda iš placentos kraujotakos sutrikimų. Rezultatas - per didelis kraujo nutekėjimas į vieną iš vaisių.
„Gavėjas“ vaisius gauna daug kraujo, o tai kelia pavojų susirgti polihidramnionu ir kraujotakos nepakankamumu. „Duodantis“ vaisius turi per mažai kraujo.
Kraujagyslių jungčių lazerinė koaguliacija (uždarymas) suteikia galimybę išgydyti abu vaisius maždaug 60% atvejų ir bent vieną iš jų daugiau nei 80% atvejų.
Prenatalinė chirurgija - gydymo eiga ir metodai
Prenatalinės chirurgijos srityje yra keletas procedūrų atlikimo būdų. Kiekvienam iš jų būdingas skirtingas taikymo spektras ir skirtinga pooperacinių komplikacijų rizika.
Šiuo metu pastebima tendencija atsisakyti plačių chirurginių procedūrų ir vis daugiau dėmesio skirti fetoskopinėms ir minimaliai invazinėms chirurgijos technikoms. Pagrindinės vaisiaus chirurgijos procedūros apima:
- Atviros gimdos operacijos
Pirmosios prenatalinės operacijos buvo atliktos po nėščiosios laparo ir histerotomijos (pjaunant pilvo sienelę ir gimdą).
Priėjus prie vaisiaus, procedūra buvo atlikta, tada trūkstamas vaisiaus vandenys buvo pakeistas, gimda buvo susiūta ir pilvo siena uždaryta. Tai buvo plati operacija, galinti sukelti keletą reikšmingų komplikacijų. Šiuo metu tokio tipo procedūros atliekamos vis rečiau ir palaipsniui keičiamos mažiau invazinėmis technikomis.
Pagrindinės problemos, susijusios su tokio tipo operacijomis, yra reikšmingas priešlaikinio gimdymo rizikos padidėjimas ir būtinybė atlikti cezario pjūvį (tiek po gimdymo, tiek po visų kitų). Operacijos, kurioms reikalinga histerotomija, paprastai atliekamos nuo 20 iki 30 nėštumo savaitės.
- Fetoskopinė chirurgija
Atsižvelgiant į atvirų gimdos procedūrų mastą ir komplikacijų riziką, buvo ieškoma naujų, mažiau invazinių chirurgijos metodų.
Technologinė plėtra leido sukurti fetoskopinės chirurgijos metodus, t.y. vaisiaus endoskopinę chirurgiją. Jie leidžia atlikti procedūras naudojant specialius speculius, įkištus į motinos pilvą.
Vaisius vizualizuojamas derinant vaizdus iš fotoaparatų, sumontuotų spekuliacijos gale, ir papildomų ultragarso aparato vaizdų.
Fetoskopinė chirurgija yra susijusi su mažesne neišnešioto gimdymo ir perioperacinės infekcijos rizika.
Tai taip pat leidžia nėščiai moteriai greičiau pasveikti.
Šiai technikai reikalingas tinkamai kvalifikuotas personalas.
Taip pat turėtumėte žinoti, kad ne visus defektus galima ištaisyti endoskopiškai. Šiuo metu viena iš dažniausiai pasitaikančių fetoskopinių operacijų yra placentos anomalijos kraujotakoje (pvz., Vagystės sindromas - žr. 2 punktą).
- Adatų technika
Mažiausiai invazinės procedūros apima intervencijas, atliekamas adata, nuolat kontroliuojant vaizdo tyrimus (paprastai ultragarsu). Ši technika naudojama, be kita ko. amniono skysčiui rinkti ar skirti (amniocentezė / amniocentezė) ir kraujo perpylimui į gimdą.
Prenatalinė chirurgija - kas toliau?
Prenatalinė chirurgija yra vienintelė intervencija, leidžianti visiškai atsigauti vaisiui tik keliais atvejais. Daug dažniau intrauterinė operacija yra pirmoji iš daugelio gydymo stadijų.
Pagrindinis prenatalinių procedūrų tikslas yra įgalinti nėštumą ir paruošti vaisių tolesniems gydymo etapams.
Geras pavyzdys yra šlapimo sistemos defektai, kai priešlaikinis veziko-amniono kateterio implantavimas yra laikinas sprendimas, leidžiantis tinkamai vystytis inkstams ir užkirsti kelią negrįžtamoms komplikacijoms.
Galutinis anatominio defekto, kuris yra šlapimo nutekėjimo sutrikimų priežastis, taisymas atliekamas po gimimo.
Prenatalinė chirurgija - nauda prieš rizika
2 punkte išvardytos prenatalinės operacijos indikacijos rodo platų jos taikymo būdą įvairių rūšių įgimtų ligų atvejais. Tačiau turėtumėte žinoti, kad tik kai kuriais atvejais defektai gali būti operuojami gimdoje.
Sprendimą dėl tokios procedūros taikymo priima specialistų komanda (ginekologas akušeris, neonatologas, genetikas, anesteziologas), glaudžiai konsultuodamasis su vaiko motina.
Nėščios moters sauga ir sveikata visada yra prioritetas. Būtina nuodugniai išanalizuoti galimų komplikacijų riziką tiek dabartinio, tiek būsimo nėštumo metu.
Ypatinga problema taip pat yra prenatalinės chirurgijos metodų įgyvendinimas nepilnamečių defektų atveju, kai priimtinos rizikos ribos nustatymas gali būti labai sunkus sprendimas.
Prenatalinės chirurgijos ateitis
Progresuojanti prenatalinės chirurgijos plėtra kelia klausimus apie jos ateitį ir kryptį. Ar vaisiaus operacijos bus atliekamos bet kurioje Lenkijos ligoninėje? Kokia tikimybė, kad vis daugiau sąlygų ir apsigimimų bus tinkami tokiam gydymui?
Aparatūros ir technologijų pažanga yra labai greita. Norint visapusiškai išnaudoti šį potencialą, būtina numatyti tinkamas finansines išlaidas ir nuolat kelti medicinos personalo kvalifikaciją. Taip pat reikia atlikti aukštos kokybės klinikinius tyrimus, apibrėžiančius prenatalinės chirurgijos naudojimo specifinėms ligų grupėms standartus.
Nepaisant technologinės pažangos, priimant sprendimus dėl chirurginio prenatalinio gydymo reikia labai atsargiai ir atsargiai. Vis dar ieškoma būdų, kaip išvengti dažniausiai pasitaikančios šių procedūrų komplikacijos - priešlaikinio gimdymo.
Kol nebus sukurti visiškai veiksmingi jos prevencijos metodai, prenatalinė chirurgija (išskyrus keletą išimčių) bus taikoma tik mirtinų defektų gydymui.
Didžiausios plėtros perspektyvos matomos taikant minimaliai invazinius metodus, kurie sumažina motinos ir vaisiaus komplikacijų riziką.
Bibliografija:
- Chirurgija žmogaus vaisiui: ateitis, Alanas W. Flake'as, The Journal of Physiology, tomas 547, 2003 m. Vasaris, 45–51 p.
- Vaisiaus chirurgijos pažanga, D. A. L. Pedreira, Einšteinas (San Paulas), t. 14 Nr. 1 San Paulas, sausio / kovo mėn. 2016 m
- „Prenatalinė terapija - dabartinės galimybės“ Krzysztof Preis, https://podyawodie.pl
- Gimdos kaklelio chirurgija - dabartinė pažanga - II dalis, Piotr Wójcicki, Piotr Drozdowski, Karolina Wójcicka, Med Sci Monit, 2011; 17 (12): RA262-270
Skaitykite daugiau šio autoriaus straipsnių
