Paroksizminė naktinė hemoglobinurija (PNH) yra labai reta hemolizinė anemija, kurią sukelia ydinga raudonųjų kraujo kūnelių struktūra. Liga turi keletą būdingų simptomų, tačiau diagnozuoti visada yra labai sunku. Verta išsiaiškinti, kada įtarti paroksizminę naktinę hemoglobinuriją ir kokias gyvybei pavojingas komplikacijas gali sukelti ši liga.
Turinys
- Paroksizminės naktinės hemoglobinurijos simptomai
- Paroksizminės naktinės hemoglobinurijos poveikis
- Kam įtarti naktinę paroksizminę hemoglobinuriją?
- Paroksizminės naktinės hemoglobinurijos ir komplikacijų tyrimai
- Paroksizminės naktinės hemoglobinurijos gydymas
Paroksizminė naktinė hemoglobinurija (PNH) priklauso ligų, vadinamų hemolizine anemija, grupei. Tai įgyta liga, dažniausiai pasireiškianti maždaug 30 metų jauniems žmonėms. Tai labai reta liga, jos simptomai ir komplikacijos gali pasireikšti daugeliu kitų sąlygų, todėl diagnozuoti yra labai sunku.
Tai yra įvairi, didelė ligų grupė, kurioje raudonieji kraujo kūneliai - eritrocitai - per greitai sunaikinami ir skaidomi, paprastai procesas yra toks intensyvus, kad atsiranda trūkumas - anemija.
PNH būdingas negalavimų atsiradimas po paleidimo faktoriaus, kurį gali būti sunku suvokti, pvz., Miegas ar infekcija. Simptomai daugiausia yra silpnumas, gelta, o komplikacijos apima trombozę, dažniausiai netipinėje vietoje.
Hemolizinė anemija gali būti įgimta ar įgyta, o gedimo priežastis yra kraujo ląstelių anomalija ar tarpląsteliniai veiksniai, nepriklausomai nuo to, ar jie priklauso nuo imuninės sistemos.
Paroksizminė naktinė hemoglobinurija priklauso įgytos, neimuninės hemolizinės anemijos grupei, o priežastis - nenormali ląstelės membranos, tiksliau, eritrocitų membranos baltymų struktūra.
Raudonųjų kraujo kūnelių pažeidimas atsiranda aktyvuojant komplemento sistemą, kuri yra vienas iš nespecifinių imuninių mechanizmų, atsakingų už ligų sukėlėjų inaktyvavimą ir sunaikinimą, taip pat palaikantį jų fagocitozę, t. Y. Absorbciją.
Deja, aktyvacijos metu komplementas veikia visas ląsteles, o jei jos sveikos, jos turi sistemas, apsaugančias nuo jo poveikio. Priešingai, pažeisti eritrocitai neturi veiksmingos gynybos ir dėl komplemento aktyvumo vyksta citolizė, t. Y. Kraujo ląstelių irimas.
Paroksizminė naktinė hemoglobinurija atsinaujina, nes žmonėms su normaliomis aplinkybėmis kraujo ląstelių susidarymo, apykaitos ir gamybos procesas yra stabilus ir subalansuotas, deja, ši subtili pusiausvyra kartkartėmis sutrinka, dėl ko įvyksta hemolizės priepuolis.
Reikėtų prisiminti, kad ši liga gali sukelti daugybę lėtinių ligų ir gyvybei pavojingų būklių, įskaitant Budos-Chiari sindromą, inkstų nepakankamumą ir smegenų venų trombozę. Pradinę diagnostiką galima atlikti naudojant pagrindinius laboratorinius tyrimus, tačiau jie niekada neleidžia nustatyti diagnozės, o patikimai diagnozei atlikti reikalingi labai specializuoti tyrimai.
Deja, gydymas yra sunkus ir retai veiksmingas, manoma, kad išgyvenimas per 5 metus po diagnozės nustatymo yra maždaug 35%, o mirtingumas susijęs ne su pačia liga, o su jos komplikacijomis. Veiksmingiausias vaistas yra ekulizumabas, tačiau dėl jo sunkaus šalutinio poveikio, kai kuriems pacientams trūksta atsako ir dėl didelių išlaidų jo prieinamumas yra ribotas.
- Kodėl kraujo ląstelės atsinaujina ir suyra naktį?
Ligos pavadinimas rodo, kad kraujo ląstelės yra pažeistos ir skaidomos naktį, miegant, tačiau tai nėra vienintelis kartas.
Priepuolį taip pat gali sukelti infekcija, stresas, mankšta, tam tikri vaistai ir net nėštumas. Visos šios situacijos lemia kraujo pH sumažėjimą įvairiais būdais, miego atveju kvėpavimas dažnai sulėtėja, o kartais ir į apnėją, o tai savo ruožtu lemia anglies dvideginio sulaikymą organizme, o tai mažina pH.
Tai yra tada, kai eritrocitai tampa labiau jautrūs komplemento pažeidimams ir intensyvėja skaidymo procesas. Dėl to iš pažeistų kraujo ląstelių išsiskiria hemoglobinas.Jei jo kiekis yra pakankamai didelis, kad metabolizmas kepenyse nėra pakankamai efektyvus, kad jį suskaidytų, inkstai nepakitę išskiria hemoglobiną su šlapimu. Tai turi daug pasekmių, kaip aprašyta toliau.
Yra 3 paroksizminės naktinės hemoglobinurijos rūšys, kurios išskiriamos matuojant cholinesterazės (plazmoje esančio fermento) aktyvumą.
Paroksizminės naktinės hemoglobinurijos simptomai
Būna, kad paroksizminė naktinė hemoglobinurija išlieka besimptomė, ypač kai hemolizė yra lengva ir tęsiasi jau daugelį metų, todėl galite sirgti ilgai to nežinodami.
Simptomai pradeda ryškėti, kai hemoglobino lygis nukrenta žemiau tam tikro lygio (paprastai 8 g / dL) arba kai anemija vystosi labai greitai.
Tada yra daugelio anemijos tipų būdingi simptomai: silpnumas ir nuovargis, kurie dažnai neleidžia normaliai funkcionuoti, be to, nesugebėjimas susikaupti, galvos skausmai, galvos svaigimas, o kartais ir dusulys.
Vienas pagrindinių ir akivaizdžiausių simptomų yra gelta. Tai atsiranda dėl padidėjusio raudonųjų kraujo kūnelių sunaikinimo ir yra nepakankamo jų skilimo produktų šalinimo rodiklis. Be to, medicininė apžiūra dažnai rodo greitą širdies plakimą (tachikardiją), taip pat padidėjusias kepenis ir padidėjusią blužnį.
Pirmiau aprašytų simptomų diagnozė kelia įtarimą dėl mažakraujystės, tačiau tam reikalingas laboratorinis patvirtinimas.
Kita vertus, tam tikra simptomų grupė būdinga paroksizminiai nakties hemoglobinurijai ir palengvina šios ligos diagnozę. Priklauso jiems:
- ryte patekęs šlapimas
- kartais taip pat leukopenija ir trombocitopenija atliekant laboratorinius tyrimus (atitinkamai sumažėja baltųjų kraujo ląstelių ir trombocitų skaičius).
Paroksizminė naktinė hemoglobinurija taip pat pasireiškia sutrikus lygiųjų raumenų funkcijai, kuri sukelia pilvo skausmus, disfagiją ir erekcijos disfunkciją. Deja, ši liga yra susijusi su daugeliu komplikacijų.
Paroksizminės naktinės hemoglobinurijos poveikis
Paroksizminės naktinės hemoglobinurijos komplikacijos yra hemolizinės ir aplazinės krizės, kurioms būdingas staigus ligos pablogėjimas, kurį sukelia kraujo ląstelių irimas.
Jie prisijungia prie aukščiau paminėtų simptomų
- karščiavimas
- šaltkrėtis
- neretai praranda sąmonę
- ir kraujo ląstelių skilimo produktai gali pakenkti inkstams, sukelti ūminį inkstų nepakankamumą
Dėl šios priežasties sergantys žmonės taip pat dažniau serga lėtine inkstų liga, nes kaskart, kai žmogus praleidžia tamsų šlapimą, jo inkstai susiduria su jį žalojančiu hemoglobinu.
Kita labai pavojinga PNH komplikacija yra aplastinė anemija, sukelianti pancitopeniją, t. Y. Ne tik eritrocitų, bet ir leukocitų bei trombocitų trūkumą.
Šis procesas vyksta tada, kai šiose kraujo ląstelėse taip pat pažeidžiama membrana, kaip ir raudonųjų kraujo kūnelių, dėl baltųjų kraujo kūnelių trūkumo atsiranda polinkis į infekciją ir sunki infekcija, o trombocitai linkę į kraujavimą ir sunku sustabdyti kraujavimą.
Kita pavojinga paroksizminės naktinės hemoglobinurijos komplikacija yra polinkis į kraujo krešulius ir embolijas, jie atsiranda ne tokiose tipinėse vietose: kepenų venose (vadinamojo Budos-Chiari sindromo), smegenų venose, taip pat vartų, mezenterinės venos ir odos venose.
Šie krešuliai sukelia kepenų pažeidimą, kraujo sąstovį smegenyse ir odos nekrozę. PNH retai prisideda prie tipinės venų tromboembolijos - apatinių galūnių venų trombozės ir plaučių embolijos, kurios vis dėlto gali būti pavojingos gyvybei.
Tipiški, bet daug rimtesni yra kraujo krešuliai ir arterijų užsikimšimai, kurie savo ruožtu gali sukelti insultą ir širdies priepuolius.
Mažiau pavojinga būklė yra tulžies akmenų liga. Paprastai gaminamoje tulžyje yra bilirubino - medžiagos, pagamintos iš hemoglobino skilimo, esančio raudonosiose kraujo ląstelėse. Paroksizminės naktinės hemoglobinurijos metu dėl jo metabolitų pertekliaus susidaro nenatūraliai didelis bilirubino kiekis, dėl kurio gali susidaryti tulžies pūslės akmenys, taigi ir tulžies diegliai, o vėliau - šlapimo pūslės uždegimas.
Kita PNH komplikacija yra plaučių hipertenzija, kuriai būdinga dusulys, fizinio krūvio netoleravimas, o priežastis - padidėjęs kraujospūdis plaučių arterijose, kartais - plaučių embolijos komplikacija.
PNH metu taip pat dažnai pastebimas folio rūgšties trūkumas, atsirandantis dėl padidėjusios paklausos, susijusios su intensyvia kraujodara.
Šis trūkumas, savo ruožtu, gali sustiprinti anemiją ir jos simptomus, nes dėl to, kad trūksta eritrocitų gamybos substrato, sutrinka jų gamybos procesas.
Antrinė hemosiderozė, t. Y. Hemosiderino, kuris yra geležies nešėjas, kaupimasis makrofaguose ir kitose įvairių organų ląstelėse, įskaitant kepenis, taip pat gali būti paroksizminės naktinės hemoglobinurijos pasekmė, nepaveikdama organo funkcijos.
Kam įtarti naktinę paroksizminę hemoglobinuriją?
Manoma, kad išsami šios ligos diagnostika turėtų prasidėti žmonėms, turintiems:
• hemoglobinurija
• intravaskulinės hemolizės žymenys (kraujagyslių irimas kraujagyslėse) - retikulocitų ir LDH padidėjimas, haptoglobino sumažėjimas
• tromboembolija, ypač neįprastoje vietoje
• rijimo sunkumai ir pilvo skausmai
Paroksizminės naktinės hemoglobinurijos ir komplikacijų tyrimai
Pagrindinis laboratorinis tyrimas, įtarus paroksizminę naktinę hemoglobinuriją, yra periferinio kraujo tyrimas, kuris parodo raudonųjų kraujo kūnelių (RBC) ir hemoglobino (hgb) kiekio sumažėjimą.
Tai vadinamoji normocitinė anemija, normochrominė, t.y., eritrocitai turi tinkamą dydį ir spalvą, tačiau jų yra per mažai, deja, tai labai nespecifinis rezultatas, o tai reiškia, kad toks nukrypimas nuo normos gali pasireikšti ir daugeliu kitų ligų. Kaip intensyvaus naujų kraujo ląstelių susidarymo išraiška, retikulocitų - nepilnamečių raudonųjų kraujo kūnelių formų - skaičius padidėja.
Jei dėl šios ligos išsivysto aplazinė anemija ir pancitopenija, leukocitų (WBC) ir trombocitų (PLT) lygis taip pat sumažėja.
Be to, dažnai padidėja LDH arba laktato dehidrogenazės - fermento, kuris randamas visose kraujo ląstelėse, kiekis, išsiskiriantis, kai atsiranda ląstelių pažeidimas. Kita vertus, haptoglobino aktyvumas mažėja, rodant baltymo gebėjimą sulaikyti laisvąjį hemoglobiną.
Haptoglobinas yra kraujo pigmento nešiotojas, suirus eritrocitams, išsiskyręs hemoglobinas yra užfiksuotas šio transporterio - kuo daugiau hemoglobino prisijungia prie haptoglobino, tuo mažesnis jo aktyvumas.
Taip pat būdinga padidinti bilirubino koncentraciją kraujyje, t. Y. Tulžies komponentą, kuris yra hemoglobino apykaitos produktas.
Tarp labai specializuotų tyrimų atliekama tėkmės citometrija, kurios metu matuojama baltymų, susijusių su glikozilfosfatidilinozitoliu (CD55 ir CD 59), raiška granulocituose ir eritrocituose, jo nebuvimas rodo per didelį ląstelių jautrumą papildyti ir patvirtina diagnozę.
Kiti specializuoti tyrimai yra šie: kumpio tyrimas ir sacharozės testas, kai pacientų kraujo ląstelės yra suskaidomos atitinkamai rūgštimi ir sacharoze.
Diagnozuojant PNH, naudingas bendras šlapimo tyrimas, kaip minėta, rytinis šlapimas paprastai būna tamsus, o analizė taip pat rodo hemoglobino buvimą.
Kai kuriais atvejais taip pat būtina kaulų čiulpų biopsija, dažniausiai pašalinanti kitas, rimtas hematologines ligas.
Komplikacijų diagnostika apima laboratorinius ir vaizdinius tyrimus: norint įvertinti tulžies akmenų buvimą, reikia atlikti pilvo ertmės ultragarsą, Doplerio ultragarsas leidžia patvirtinti įtarimą dėl apatinių galūnių trombozės, o kompiuterinė tomografija - plaučių emboliją.
Pastarųjų dviejų atveju taip pat būtina nustatyti serumo D-dimerius. Periferinio kraujo morfologija taip pat leidžia nustatyti galimą folio rūgšties trūkumą - šiuo atveju sutrinka kraujo tyrimas, nėra tipiškos PNH normocitinės normochrominės anemijos, makrocitinės normochorminės anemijos, kurios gali klaidinti ir apsunkinti diagnostiką.
Paroksizminės naktinės hemoglobinurijos gydymas
Gydymas yra sudėtingas ir paprastai nėra labai efektyvus. Visų pirma, kontroliuojami labiausiai varginantys simptomai ir gydomos galimos ligos komplikacijos, taip pat jų atsiradimo profilaktika, pvz., Antikoaguliantai kraujo krešulių atveju, kartais jie vartojami ir profilaktiškai.
Be to, folio rūgštis yra naudojama ilgą laiką, siekiant suteikti substratą naujų kraujo ląstelių gamybai ir užkirsti kelią galimo trūkumo vystymuisi. Esant trūkumui imamasi ir geležies preparatų. Esant labai sunkiai mažakraujystei, būtina perpilti raudonuosius kraujo kūnelius.
Specifinis gydymas visų pirma yra ekulizumabas, t. Y. Monokloninis antikūnas, veikiantis imunosupresiją - blokuojantis komplemento sistemą, deja, šio vaisto vartojimas turi rimtų pasekmių - daug didesnę sunkių infekcijų (ypač bakterinių - meningokokinių) riziką.
- Meningokokinės ligos simptomai ir gydymas
Deja, veiksmingai išgydyti galima tik po kaulų čiulpų transplantacijos.
- Kaulų čiulpų transplantacija: indikacijos, eiga, komplikacijos
