TRACHEOSTOMIJA yra anga priekinėje trachėjos sienelėje, per kurią įkišamas tracheostomijos vamzdelis. Tai leidžia laisvai kvėpuoti, apeinant viršutinius kvėpavimo takus. Chirurginė procedūra, skirta sukurti tracheoSTOMY, vadinama tracheoTOMY. Tai gali būti iš anksto suplanuota procedūra arba staiga atliekama, kad būtų išgelbėta gyvybė.
Tracheostomija ir svarstymai apie ją atsirado dar prieš mūsų erą. Asklepiadas manė, kad uždususio paciento atveju svarbiausia yra laikas ir reikia kuo greičiau tvirta ranka perkirpti trachėją žemiau sergančios vietos. Šią procedūrą I amžiuje taip pat atliko Aradėjus iš Kapadokijos. Kita vertus, pirmąjį išsamų tracheotomijos procedūros aprašymą pateikė Pawełas iš Aeginos. Reikėtų prisiminti, kad tai buvo laikai, kai niekas net negirdėjo apie aseptikos principus, todėl dauguma tracheotomijų baigėsi paciento mirtimi. Viduramžiais, kai medicinos plėtra iš tikrųjų stovėjo vietoje, tracheotomija buvo atsisakyta. Buvo manoma, kad trachėjos pjovimas yra bausmė už nuodėmes ir buvo prilyginta galvos ar galūnių nupjovimui. Renesanso laikais susidomėjimas šia tema buvo sugrąžintas. Aistringas tracheotomijos šalininkas Paryžiaus chirurgas Nicolas Habicot parašė net 108 puslapių monografiją, kurioje aprašė: procedūros indikacijas, techniką ir įrankius. XVIII amžiuje pastebėta, kad tracheotomija yra ypač svarbi nuskendusių ir uždususių žmonių atveju. Morgagni atradęs ir aprašęs skydliaukės raiščius, leido modifikuoti tracheotomijos techniką ir žymiai sumažinti kraujavimo komplikacijas. XIX amžiuje Trousseau sukonstravo tracheostominį vamzdelį ir išsiplėtusios trachėjos išsiplėtėją, kuris naudojamas iki šiol. Iki šiol buvo atliekama viršutinė tracheotomija, o Trousseau įvedė apatinę tracheotomiją. Deja, dėl anatominių sąlygų tokia vieta sukėlė kraujavimo iš didelių indų riziką procedūros metu arba dėl slėgio opų, kurias sukelia vamzdelio suspaudimas. Malgaigne'as pasiūlė vidurinę tracheotomiją nupjovus skydliaukės raiščius. Trachėjos stenozė buvo dažna komplikacija. To receptas turėjo būti židinio vamzdžio modelis, kurį pristatė Pieniążekas.
Tracheostomija: dalijimasis
Dėl paciento hipoksijos išskiriami:
- Skubi (skubi) tracheostomija - pacientas uždussta ir tracheotomija turi būti atlikta nedelsiant, kad būtų galima išgelbėti gyvybę
- planuojama tracheostomija - pacientas gerai (arba palyginti gerai) kvėpuoja, todėl pats laikas atlikti tracheotomiją
Skirstymas pagal tracheostomos vietą:
- viršutinė trachėjos pjūvis (viršutinė tracheotomija) - virš skydliaukės raiščio
- vidurinė trachėjos (tracheotomijos terpės) išpjova - skydliaukės raiščiuose
- apatinis trachėjos pjūvis (tracheotomijos vidus) - žemiau skydliaukės raiščio
Tracheostomija: indikacijos
Planuojama tracheotomija atliekama pacientams, kuriems reikalinga ilgalaikė ventiliacija ir trachėjos tualetas, pvz., Prieš didžiąją neurochirurgiją ar kaklo ir krūtinės ląstos operacijas. Atliekant plačias gerklės ir gerklų procedūras, jis apsaugo nuo kraujavimo į apatinius kvėpavimo takus. Pacientams, kuriems neveikia navikai, susiaurinantys gerklas ir kuriems atliekama radioterapija, atliekama tracheostomija, apsauganti nuo dusulio. Tokiems pacientams vis dažniau vietoj intubacijos pasirenkama tracheostomija. Tracheostomijos nauda, palyginti su trachėjos vamzdeliu:
- kvėpavimo pastangų, susijusių su nepriklausomu kvėpavimu, sumažinimas
- sumažinti skausmo ir raminamųjų vaistų, reikalingų trachėjos tolerancijai pasiekti, poreikį
- burnos ir gerklės srities higienos procedūrų supaprastinimas
- gerinant paties paciento komfortą
- palengvinantis bendravimą su pacientu
Nors dabar tai atrodo ekstremali terapija, tracheotomija buvo atlikta pacientams, sergantiems sunkia obstrukcine miego apnėja (OSA). Laimei, devintajame dešimtmetyje Colinas Sullivanas pristatė pirmąjį neinvazinį OSA gydymo metodą, naudojant teigiamą kvėpavimo takų slėgį, vadinamąjį CEPAP, kuris šiandien yra šios ligos gydymo pagrindas.
Pagrindinė trumpalaikės tracheotomijos indikacija yra staigi gerklų dusulio būsena, kuri gali atsirasti dėl: gerklų edemos, įsišaknijusio svetimkūnio, neoplastinių navikų ar sužalojimų, susiaurinančių jo spindį. Kitos indikacijos yra: centrinės kilmės dusulys, apsinuodijimas migdomaisiais, apatinių kvėpavimo takų svetimkūnis, kurio negalima pašalinti tracheobronchoskopijos būdu.
Tracheostomijos atlikimas
Pasirinktinės tracheotomijos atveju gali būti skiriama premedikacija vaistais ir deguonimi. Dėl laiko spaudimo skubiais atvejais vaistų atsisakoma, tačiau prieš procedūrą ir jos metu būtina skirti deguonį: deguonies dušą, per endotrachėjos vamzdelį arba bronchoskopiją.
Kad gerklė būtų geriau matoma, pacientas uždedamas ant nugaros, o galva pakreipiama atgal. Atsižvelgiant į tai, ar laikas leidžia, galima taikyti anesteziją. Paprastai pakanka vietinės infiltracinės anestezijos. Išimtis yra maži vaikai, kuriems skiriama mišri anestezija.
Greitai atverti kvėpavimo takus galima:
- CICOTOMY - susideda iš gerklėje esančio krikotiroidinio raiščio pjovimo, todėl iš tikrųjų tai nėra tracheotomija, bet dažniausiai tai yra įvadas į viršutinę, vidurinę ar apatinę tracheotomiją
- INTUBACIJA, po kurios eina TRACHEOTOMIJA - tai įmanoma, kai kliūtis yra žemiau gaktos; trachėjos vamzdelis leidžia išsiurbti sekretą, pagerina plaučių ventiliaciją ir leidžia kontroliuoti kvėpavimą
- TRACHEOBRONCHOSKOPIJA, o po to - TRACHEOTOMIJA
Pasirinktiniu režimu atliekama viršutinė, vidurinė ar apatinė tracheotomija. Metodo pasirinkimas priklauso nuo anatominių sąlygų. Vaikams gerklės ir trachėjos yra didesnės nei suaugusiesiems. Su amžiumi gerklė ir trachėja kartu su bronchais ir plaučiais juda žemyn. Štai kodėl viršutinė pjūvis atliekamas suaugusiesiems, o apatinis - vaikams.
Tracheotomijos eiga:
- vidurinės linijos pjūvis nuo viršutinio krikoido kremzlės krašto maždaug 5-6 cm žemyn; kryžminis pjūvis yra geresnis kosmetikos požiūriu, tačiau tam reikia daugiau patirties
- fascijos pjūvis
- kabliuko įkišimas į trachėją - manevro atlikimo technika yra svarbi, kad būtų išvengta trachėjos ir stemplės galinės sienos pjovimo, dėl ko gali susidaryti tracheoesofaginė fistulė.
- skydliaukės skrodimas
- nupjauti trachėją - staigus trachėjos atsivėrimas skatina pacientą kosėti; sąmoningo paciento atveju pacientas pats kosulį išskiria, tuo tarpu esant sąmonės netekusiam ar atliekant bendrą anesteziją, sekretas turėtų būti siekiamas
- Trachėjos lango iškirpimas - tai turėtų būti daroma suaugusiems pacientams, kurie turėtų tracheotominį vamzdelį dėvėti ilgą laiką arba nuolat
- galima tracheobronchoskopija
- vamzdelio įkišimas
- žaizdos uždarymas
Veiksniai, apsunkinantys tracheotomiją
- trumpas ir storas kaklas
- skydliaukės hipertrofija
- kaklo ir krūtinės ląstos stuburo defektai
- uždegiminė kaklo priekinės sienos infiltracija
- poodinė emfizema
- plačios gniuždančios kaklo žaizdos
Tracheostomija sergančio paciento gydymas
Tinkama paciento priežiūra yra labai svarbi. Reikia rūpintis, kad būtų išlaikytas tracheostominio vamzdelio ir tracheobronchinio medžio praeinamumas, o pacientui būtų užtikrinta tinkama plaučių ventiliacija. Rekomenduojama:
- dažnas kvėpavimo takų išskyrų išsiurbimas, jei reikia, net kartą per 20-30 minučių, ypač kai pacientas negali pats atsikosėti
- plaunant bronchus, kai storos išskyros sudaro kamščius; šią operaciją galima atlikti atliekant bronchoskopiją, įpurškiant 4-5 ml fiziologinio tirpalo, 3% kepimo sodos tirpalo arba vieno iš priemonių, mažinančių sekretų paviršiaus įtempimą.
- drėkina įkvepiamą orą, nes dėl tracheotomijos oras aplenkia viršutinius kvėpavimo takų lygius, kurie jį tinkamai šildo ir drėkina
- apatinių kvėpavimo takų išskyrų tankio sumažėjimas
- panaikinant bronchų spazmą, skiriant bronchus plečiančius vaistus
- mažinantis bronchų gleivinės patinimą
- džiovinant apatinius kvėpavimo takus
- deguonies gydymas
- kruopšti žaizdų priežiūra, tvarsčių keitimas pakankamai dažnai, kad jie visą laiką būtų sausi; jei reikia, skiriami antibiotikai ir siūlės paprastai pašalinamos praėjus 6-7 dienoms po operacijos
Tracheostominio vamzdelio pašalinimas
Tais atvejais, kai kvėpavimo takų obstrukcijos priežastis išlieka, vamzdeliai visiškai nepašalinami. Tačiau jei kliūtis buvo pašalinta ir pacientas ne mažiau kaip 24 valandas ištvėrė vamzdelio užsikimšimą (tai pasiekiama įrengiant vadinamąjį vamzdelį su langu), vamzdelis pašalinamas rūbinėje. Po tokios operacijos pacientas turi būti kontroliuojamas dar 24 valandas. Veiksniai, galintys atitolinti planuojamą vamzdelio pašalinimą, yra: trachėjos gleivinės patinimas, granuliacinis audinys aplink tracheostomą ir trachėjos kremzlės suminkštėjimas.
Komplikacijos tracheotomijos įvedimo metu
- apnėja - paciento padėtis, turinti palengvinti operatoriaus darbą, tuo pačiu sukelia veninę stazę galvoje ir kakle, o tai savo ruožtu neigiamai veikia smegenų kraujo tiekimą ir kvėpavimo centro darbą.
- širdies ritmo ir kraujotakos nutraukimas - gali atsirasti dėl narkotikų perdozavimo, hipoksemijos ir kvėpavimo takų acidozės arba refleksinio sužadinimo iš miego sinuso
- kraujavimas
- blogas tracheostominio vamzdelio įterpimas ar iškritimas
- trachėjos užpakalinės sienos pažeidimas, dėl kurio susidaro tracheo-stemplės fistulė
- tracheostominio vamzdelio obstrukcija
Tracheostomija sergančio paciento komplikacijos
- kraujavimas
- poodinė emfizema
- vamzdelio prolapsas
- gerklų ir trachėjos susiaurėjimas yra vėlyvos komplikacijos ir dažniausiai atsiranda dėl blogai atliktos staigios tracheotomijos
- plaučių komplikacijos, kurios, laimei, beveik nepasitaikė nuo antibiotikų įvedimo
- žaizdos infekcija
Rekomenduojamas straipsnis:
Tracheotomija - kvėpavimas apeinant nosį, gerklę ir gerklas
