Medicininė dokumentacija, saugoma elektroniniu arba popieriniu pavidalu, susideda iš individualių ir kolektyvinių dokumentų.
Kalbant ir rašant apie dokumentaciją, verta nepamiršti:
1) individualūs dokumentai, susiję su atskirais pacientais, besinaudojančiais sveikatos paslaugomis;
2) kolektyvinė dokumentacija - nurodant visus pacientus ar konkrečias pacientų grupes, besinaudojančius sveikatos paslaugomis.
Verta paminėti, kad į atskirus dokumentus įeina:
1) individualūs vidaus dokumentai, skirti sveikatos paslaugas teikiančio subjekto reikmėms
2) išorinė individuali dokumentacija - skirta paciento, besinaudojančio subjekto teikiamomis sveikatos paslaugomis, poreikiams.
Individuali vidaus dokumentacija
Individualioje vidaus dokumentacijoje daromas įrašas apie išorinių individualių dokumentų išdavimą arba pridedamos jų kopijos. Kiekvienas popierinės formos individualios dokumentacijos puslapis pažymėtas bent jau paciento vardu ir pavarde. Jei daroma spauda iš individualios dokumentacijos, saugomos elektronine forma, kiekviename spaudinio puslapyje pažymima bent jau paciento vardas ir pavardė.
Jei neįmanoma nustatyti paciento tapatybės, dokumentuose pažymima „NN“, nurodant priežastis ir aplinkybes, neleidžiančias identifikuoti. Į vidinę individualią dokumentaciją įtraukiamos paciento pateiktos dokumentacijos kopijos arba juose esanti informacija yra svarbi diagnostikos, gydymo ar slaugos procesui. Į atskirą vidinę dokumentaciją įtrauktas dokumentas negali būti iš jo pašalintas.
Sveikatos paslaugas teikiantis subjektas teikia medicininę dokumentaciją
1) sveikatos paslaugas teikiantiems subjektams, jei šie dokumentai reikalingi sveikatos paslaugų tęstinumui užtikrinti;
2) valdžios institucijoms, Nacionaliniam sveikatos fondui, medicinos profesijų savivaldos institucijoms ir nacionaliniams bei provincijos konsultantams tiek, kiek reikia šiems subjektams atlikti savo užduotis, ypač kontrolę ir priežiūrą;
3) pensijų institucijoms ir komandoms, sprendžiančioms negalią, atsižvelgiant į jų vykdomą procesą;
4) medicinos paslaugų registrus tvarkantys subjektai tiek, kiek reikia registrams tvarkyti;
5) draudimo bendrovės, gavusios paciento sutikimą;
Sveikatos paslaugas teikiantis subjektas medicininę dokumentaciją saugo 20 metų nuo kalendorinių metų, kuriais buvo paskutinis įrašas, pabaigos, išskyrus:
1) medicininė dokumentacija pacientui mirus dėl kūno sužalojimo ar apsinuodijimo, saugoma 30 metų nuo kalendorinių metų, kuriais mirtis įvyko, pabaigos;
2) rentgeno nuotraukos, saugomos ne paciento medicininėje dokumentacijoje, saugomos 10 metų nuo kalendorinių metų, kuriais buvo padaryta nuotrauka, pabaigos;
3) siuntimai tyrimams atlikti arba gydytojo nurodymai, kurie saugomi 5 metus nuo kalendorinių metų, kuriais buvo teikiama siuntimo ar užsakymo paslauga, pabaigos;
4) medicinos dokumentai apie vaikus iki 2 metų, kurie saugomi 22 metus.
Pasibaigus saugojimo laikotarpiui, sveikatos paslaugas teikiantis subjektas sunaikina medicininę dokumentaciją taip, kad būtų išvengta atitinkamo paciento tapatybės.
Pasibaigus saugojimo laikotarpiams, nuostatos, išleistos remiantis str. 5 sek. Šio akto 2 ir 2b.
Tada archyvinė medžiaga pateikiama organizaciniams vienetams ir piliečiams (pvz., Asmens, kurio medicinos dokumentai buvo archyvuoti, šeimos nariams) ir mokslo, kultūros, technologijų ir ekonomikos tikslais. Archyvinės medžiagos teikimas pirmiau nurodytoms reikmėms yra nemokamas.
Teisinis pagrindas:
1983 m. Liepos 14 d. Aktas dėl nacionalinių archyvinių išteklių ir archyvų (2011 m. Įstatymų leidinys, Nr. 123, 698 ir Nr. 171, 1016 punktas),
2008 m. Lapkričio 6 d. Aktas dėl paciento teisių ir paciento teisių ombudsmeno (2012 m. Įstatymų leidinio 159 straipsnis su pakeitimais)
