Subarachnoidinis kraujavimas gali atsirasti dėl galvos traumos, tačiau taip pat gali atsirasti dėl vienos iš intrakranijinių kraujagyslių aneurizmos plyšimo. Būdingiausias šios problemos simptomas yra kraštutinis galvos skausmo pobūdis - pacientai, patyrę subarachnoidinį kraujavimą, dažniausiai jį apibūdina kaip stipriausią galvos skausmą, kokį jie yra patyrę gyvenime. Deja, pacientų, kuriems pasireiškia ši problema, prognozė nėra palanki.
Subarachnoidinis kraujavimas (SAH) yra susijęs su kraujo kaupimu tarp voro ir minkštosios smegenų dura ir yra viena iš galimų insulto priežasčių - manoma, kad tai lemia 5% visų šių ligų atvejų. Ši liga medicinai buvo žinoma gana ilgą laiką, nes buvo manoma, kad klinikinį subarachnoidinio kraujavimo vaizdą jau aprašė Hipokratas, tačiau daugiau informacijos apie šią problemą buvo gauta tik XVIII amžiuje, kai medicinos pasaulis pirmą kartą sužinojo apie aneurizmų galimybę žmonėms ir kad šios struktūros gali sulūžti.
Statistiškai kiekvienam iš dešimties tūkstančių žmonių kasmet būna subarachnoidinis kraujavimas. Moterims pastebima daugiau šios problemos atvejų. Apskritai, su amžiumi padidėja kraujavimo po subarachnoidu rizika, tačiau pastebima, kad iki pusės tokio tipo kraujavimų nustatoma jaunesniems nei 55 metų žmonėms.
Teoriškai atrodo, kad subarachnoidinės kraujosruvos - dėl to, kad tokios problemos kaip išeminis insultas ar hemoraginis insultas atsiranda daug dažniau - neverta skirti daug dėmesio. Tačiau kai atsižvelgiame į tai, kad Lenkijoje kiekvienais metais šią problemą patiria iki 3000 pacientų ir koks rimtas gali būti subarachnoidinio kraujavimo poveikis, tampa akivaizdu, kad ši liga yra svarbi ir apie kurią tikrai verta kalbėti.
Subarachnoidinis kraujavimas: priežastys
Didžiąją dalį subarachnoidinės kraujosruvos sukelia patyrus galvos traumą. Tačiau tai nėra vienintelė galima subarachnoidinio kraujavimo priežastis - taip pat atsitinka taip, kad pacientui kraujavimas atsiranda spontaniškai ir tokioje situacijoje dažniausias problemos šaltinis yra intrakranijinės aneurizmos plyšimas. Šio tipo pokyčiai dažniausiai būna arterijų sistemoje, kuri yra vadinamosios dalis smegenų arterinis ratas (Willis ratas). Subarachnoidinis kraujavimas taip pat dažnesnis žmonėms, kurie:
- turi keletą intrakranijinių arterioveninių apsigimimų
- jie vartoja kokainą
- sergate pjautuvine anemija
Subarachnoidinis kraujavimas: rizikos veiksniai
Be minėtų problemų, yra ir keletas kitų rizikos veiksnių, kurie padidina paciento kraujavimo į subarachnoidą galimybę. Jie įtraukia:
- arterinė hipertenzija (ypač nekontroliuojama, t. y. netinkamai gydoma)
- rūkomasis tabakas
- piktnaudžiavimas alkoholiu
Žmonėms, kurių artimieji savo gyvenime yra patyrę tokią problemą, taip pat padidėja subarachnoidinio kraujavimo rizika.
Subarachnoidinis kraujavimas: simptomai
Būdingiausias subarachnoidinio kraujavimo simptomas yra galvos skausmas. Vis dėlto reikia pabrėžti, kad šis skausmas yra ypatingas - pacientai dažniausiai sako, kad jis yra auskaras, tačiau dar labiau pastebima, kad pacientai jį apibūdina kaip stipriausią kada nors patirtą galvos skausmą. Tačiau tai nėra vienintelis subarachnoidinio kraujavimo simptomas - kiti negalavimai, kurie gali atsirasti jo metu, yra šie:
- stiprus pykinimas ir vėmimas
- priepuoliai
- kalbos sutrikimai (pvz., neryškios kalbos forma)
- sąmonės sutrikimai
- akies kraujavimas
- staigus kraujospūdžio padidėjimas
Laikui bėgant nuo subarachnoidinio kraujavimo pradžios, pacientai gali patirti kitų negalavimų. Jiems gali išsivystyti kaklas (tai paprastai išsivysto praėjus 6 valandoms nuo kraujavimo pradžios). Būna, kad kraujavimo metu kai kurie kaukolės nervai yra paralyžiuojami, o tai gali pasireikšti dvejinimasis akyse ar nuleistas akies vokas. Taip pat gali būti įvairių tipų paralyžių, vykstant subarachnoidiniam kraujavimui.
Subarachnoidinis kraujavimas: diagnozė
Visų pirma, turėtų būti įtariamas kraujavimas po subarachnoidu tiems, kurie skundžiasi išskirtinio intensyvumo galvos skausmu ir dar niekada nėra patyrę tokių negalavimų. Tačiau čia reikia nedelsiant patikslinti, kad diagnozuoti kraujavimą į erdvę tarp voro ir minkštos ilgosios durenos nėra neįmanoma žmonėms, kurie dažnai kovoja su galvos skausmais (pavyzdžiui, migrena) - šioje situacijoje pacientai paprastai sako, kad jie patiria tikrai skiriasi nuo patiriamų „tipinių“ galvos skausmų.
Iš pradžių pacientui atliekama fizinė apžiūra, kurioje gali būti nustatyti su kraujavimu susiję sutrikimai, pavyzdžiui, kaklo standumas (jei jis išsivystė), ir visada įvertinamas paciento sąmoningumas (paprastai naudojant Glazgo skalę).
Jei pirminio paciento būklės vertinimo metu nustatyti sutrikimai rodo subarachnoidinį kraujavimą, būtina paskirti atitinkamus tyrimus. Paprastai pirmiausia atliekama nekontrastinė kompiuterinė galvos tomografija - per pirmąsias šešias valandas nuo kraujavimo pradžios galima diagnozuoti net daugiau nei 98% visų šios problemos atvejų.
Tačiau, jei kyla kokių nors abejonių, gali būti atliekama juosmens punkcija - kraujo nustatymas smegenų skystyje kartu su kitais subarachnoidinio kraujavimo simptomais gali patvirtinti šią diagnozę.
Be kitų bandymų, kurie taip pat atliekami įtariant kraujavimą į tarpą tarp minkštosios ilgosios durpos ir voratinklio, yra pvz. magnetinio rezonanso angiografija ir invazinė angiografija.
Čia taip pat reikėtų paminėti, kad dėl to, kad subarachnoidiniai kraujavimai iš tikrųjų nėra dažni, atsižvelgiama ir į kitas ligas, kurios gali būti atsakingos už paciento negalavimus. Šiuo atveju diferencinė diagnozė daugiausia apima migreną, įtampos galvos skausmus, smegenų venų sinusų trombozę ir meningitą.
Subarachnoidinis kraujavimas: komplikacijos
Kraujagyslių spazmo rizika yra specifinė galima subarachnoidinio kraujavimo komplikacija, kuriai tikrai reikia skirti daugiau dėmesio. Šią problemą gali sustiprinti kraujavimo sutrikimai, jei jie atsiranda, paprastai po trečios dienos po kraujavimo pradžios, o sunkiausia - nuo 5 iki 7 dienos po jos atsiradimo.
Yra keletas teorijų apie kraujagyslių susitraukimo patomechanizmą. Jame atsižvelgiama į kalcio išsiskyrimą iš ląstelių vidaus, dėl kurio susitraukia raumenų ląstelės kraujagyslėse, taip pat į įvairius kitus procesus, pvz. padidėjusių laisvųjų radikalų, endotelinų ir prostaglandinų kiekio atsiradimas centrinės nervų sistemos struktūrose.
Kraujagyslių susitraukimas po subarachnoidinio kraujavimo tikrai nėra palankus reiškinys - jis riboja nervų ląstelių aprūpinimą krauju, sustiprindamas žalą, atsiradusią dėl kraujavimo. Būtent dėl šios priežasties bandoma užkirsti kelią subarachnoidiniam kraujavimui gydant subarachnoidinį kraujavimą.
Subarachnoidinis kraujavimas: gydymas
Iš pradžių gydant subarachnoidinį kraujavimą, svarbiausia yra stabilizuoti paciento būklę - esant reikšmingiems sąmonės sutrikimams, be kitų, gali tekti būti intubacija ir dirbtinės ventiliacijos naudojimas. Tada pacientą reikia nuolat stebėti, įskaitant jo kraujospūdis, pulsas ir kvėpavimo dažnis.
Kai paciento būklė tai leidžia, atliekamos tinkamos procedūros - jos ypač svarbios pacientams, kuriems yra subarachnoidinis kraujavimas, atsirandantis dėl intrakranijinės aneurizmos plyšimo.
Operacijos, kurią galima atlikti tokioje situacijoje, pavyzdys yra endovaskulinė aneurizmos embolizacija, kartais plyšusių aneurizmų apkarpymas taip pat atliekamas naudojant atvirą metodą.
Labai svarbu užkirsti kelią pakartotiniam kraujavimui gydant subarachnoidinį kraujavimą. Šiuo tikslu pirmiausia naudojami antihipertenziniai vaistai, leidžiantys palaikyti kraujospūdį norimose ribose (paprastai daroma prielaida, kad sistolinis slėgis turėtų būti nuo 140 iki 160 mmHg).
Narkotikai, kuriuos galima vartoti tokioje situacijoje, be kita ko labetalolis ir nikardipinas. Po subarachnoidinio kraujavimo pacientams gali būti skiriamas kitas vaistas - nimodipinas, kurio užduotis yra sumažinti kraujagyslių susiaurėjimo riziką. Skausmo malšinimas taip pat vaidina svarbų vaidmenį (pvz., Šiam tikslui gali būti naudojami opioidiniai analgetikai).
Subarachnoidinis kraujavimas: prognozė
Deja, pacientų, kuriems pasireiškia subarachnoidinis kraujavimas, prognozė nėra palanki. Dar prieš patekus į ligoninę miršta 10–15 proc. Likę pacientai - hospitalizuoti asmenys - 40 proc. Patiria mirtį per mėnesį nuo kraujavimo.
Tarp išgyvenančiųjų dažniausiai būna įvairių tipų neurologiniai trūkumai, pavyzdžiui, eisenos sutrikimai ar pusiausvyros sutrikimai, bet ir kitos problemos, pavyzdžiui, nuotaikos sutrikimai.
Geriausia prognozė tiems pacientams, kuriems yra nedidelis kraujavimas ir kuriems nėra komplikacijų (pavyzdžiui, anksčiau aprašytas kraujagyslių spazmas).
Subarachnoidinis kraujavimas: profilaktika
Visiškai neįmanoma visiškai išvengti subarachnoidinio kraujavimo, tačiau įmanoma sumažinti jo riziką. Galima sakyti, kad kraujosruvų prevencija pagrįsta tinkamų kraujospūdžio rodiklių palaikymu, vengimu nesaikingu alkoholio vartojimu ar rūkymu ir reguliaria fizine veikla - trumpai tariant, galima manyti, kad riziką galima sumažinti laikantis visuotinai suprantamo sveiko gyvenimo būdo.
Gali kilti mintis, kad teoriškai subarachnoidinio kraujavimo riziką galima sumažinti reguliariai atliekant galvos vaizdą, kuris leistų diagnozuoti pacientų intracerebrines aneurizmas. Tačiau tokia procedūra - dėl to, kad žmonėms šie pokyčiai yra tiesiog reti - nėra laikoma pateisinama.
Tyrimus, kuriais siekiama nustatyti galimas aneurizmas, jei tokių yra, galima apsvarstyti žmonėms, kenčiantiems nuo kai kurių ligų, kurioms būdingas neabejotinai padidėjęs polinkis į jų atsiradimą. Tokios ligos pavyzdys yra paveldima autosominė dominuojanti policistinė inkstų liga (ADPKD).
Bibliografija:
- Lawtonas M. T., Vates E., subarachnoidinis kraujavimas, N Engl J Med 2017; 377: 257-266
- Loch Macdonald R., savaiminis subarachnoidinis kraujavimas, „The Lancet“ seminaras, 389 tomas, 10069 leidimas, p655-666, 2017 m. Vasario 11 d.
- Tiboras Becske, subarachnoidinis kraujavimas, 2018, „Medscape“; internetinė prieiga: https://emedicine.medscape.com/article/1164341-overview
