Nežinomas pirminis vėžys (CUP)

Nežinomų pirminių (CUP) navikų vėžys sudaro maždaug 3 procentus visų navikų ir sudaro heterogeninę neoplazmų grupę, kurios klinikinė eiga ir prognozės skiriasi. Jie gali pasireikšti bet kuriame amžiuje, bet dažniausiai šeštame gyvenimo dešimtmetyje. Moterims ir vyrams jie nustatomi tuo pačiu dažniu.

Nežinomų pirminių navikų vėžys diagnozuojamas metastazavusių pažeidimų citologija ar histopatologija, o pirminio naviko vieta negali būti nustatyta remiantis įprastais diagnostiniais tyrimais. Metastazės dažniausiai būna kepenyse, kauluose, plaučiuose, limfmazgiuose, pleuroje ir smegenyse. Atsižvelgiant į tai, kad šios neoplazmos diagnozuojamos plitimo stadijoje, jų gydymas dažniausiai būna paliatyvus.

Nežinomos pirminės vietos navikai: klinikiniai simptomai ir prognozė

Neoplazmose, kurių pirminė vieta nežinoma, simptomai dažniausiai būna susiję su metastazavusių pažeidimų vieta. Kai kuriems pacientams gali pasireikšti bendri išplitusio vėžio simptomai, tokie kaip anoreksija, svorio kritimas ir silpnumo ar nuovargio jausmas.Tyrimo metu dažnai nustatomi padidėję periferiniai limfmazgiai, pleuros ertmės simptomai, kaulų skausmas ir padidėjusios kepenys.

Pacientų prognozė yra labai įvairi ir priklauso nuo daugelio klinikinių veiksnių.

Pavyzdžiui, pacientams, sergantiems galvos ir kaklo navikais, išgyvenimas keletą metų priklauso nuo vietinio naviko progresavimo ir jo vietos, tačiau po agresyvaus kombinuoto gydymo jis svyruoja nuo 30% iki 70%. Metastazių plokščialąstelėse atsiradimas yra susijęs su bloga prognoze - penkerių metų išgyvenamumas yra apie 5%, o vidutinis išgyvenamumas yra šiek tiek daugiau nei 6 mėnesiai.

Metastazių buvimas pažasties limfmazgiuose yra susijęs su skirtingu 5 metų išgyvenimu, priklausomai nuo lyties - moterims tai yra apie 65%, o vyrams - apie 25%.

Kiaušidžių vėžio metu peritoninės metastazių nustatymas susijęs su mažu 10–25% išgyvenamumu per 3 metus.

Vienkartinių metastazavusių pažeidimų be lokalizuoto pirminio židinio atveju 5 metų išgyvenamumas yra maždaug 60%, o pacientams, kuriems nustatytas židinys, sumažėja iki 30%.

Palankūs prognostiniai veiksniai yra gera bendra būklė, moterų lytis, metastazavusių pažeidimų lokalizacija tik limfmazgiuose ar minkštuosiuose audiniuose, labai diferencijuotos ir plokščiosios ląstelės karcinomos audimas, normali LDH ir albumino koncentracija serume.

Nepalankūs prognostiniai veiksniai yra prastas bendras fizinis pasirengimas, daugybė metastazių parenchimos organuose, liaukinė karcinoma, padidėjęs šarminės fosfatazės ir laktato dehidrogenazės kiekis serume, hipoalbuminemija ir metastazavusių pažeidimų vieta supraklavikuliniuose limfmazgiuose.

Nežinomos pirminės vietos navikai: diagnozė

Diagnozuojant nežinomos pirminės vietos neoplazmas, atliekami kraujo tyrimai ir biochemija, vaizdiniai ir endoskopiniai tyrimai, taip pat patomorfologiniai ir molekuliniai tyrimai.

Kiekvienu atveju dėl neaiškios pirminės vietos naviko patartina atlikti kraujo tyrimą, įvertinti inkstų ir kepenų funkciją. Taip pat naudojamas naviko žymenų nustatymas. Pavyzdžiui, alfa-fetoproteinų (AFP) nustatymas atliekamas esant kepenų metastazėms, CA15-3 nustatymas yra svarbus, kai metastazuojama adenokarcinoma į pažasties limfmazgius, o CA125 - moterims, kurioms neoplastinis pilvaplėvės pažeidimas. Vyrams, turintiems metastazių kauluose, nustatomas specifinis prostatos antigenas, o esant neoplastiniam pažeidimui tarpuplaučio arba retroperitoniniame regione, galima apsvarstyti chorioninio gonadotropino (β-HCG) ir AFP koncentracijos nustatymą dėl negimdinių lytinių ląstelių naviko galimybės.

Atliekant vaizdinius tyrimus, dažniausiai atliekama krūtinės, pilvo ir dubens kompiuterinė tomografija. Kai yra kaklo limfmazgiai, reikalinga kaklo ir veido kompiuterinė tomografija.

Be to, naudojamas magnetinio rezonanso tyrimas, pozitronų emisijos tomografija (PET) ir ultragarsas.

Dažniausias endoskopinis tyrimas yra kolonoskopija. Jis atliekamas esant kepenų metastazėms ir navikui įsitraukus į pilvaplėvę, ypač kai šiuos pokyčius lydi paslėptas kraujas išmatose.

Metastazių pokyčių patomorfologinis tyrimas skirtas pirminio naviko paieškai. Tačiau reikia atsiminti, kad mikroskopinis tyrimas retai būna patognomoninis - išimtis yra būdingas aiškios inkstų ląstelių karcinomos vaizdas, taip pat signalo ląstelių buvimas, būdingas skrandžio vėžiui.

Labai dažnai patomorfologinė diagnostika išplėsta įtraukiant histocheminius ar imunohistocheminius tyrimus. Tada dažniausiai atliekamas citokeratino CK7 ir CK20 nustatymas, o kitame etape - atsižvelgiant į citokeratino išraišką ir klinikinį vaizdą, papildomai nustatomi specifiniai antikūnai. Tokia išplėstinė diagnostika leidžia su didele tikimybe nustatyti maždaug tuzino nežinomos pirminės vietos neoplazmų organų lokalizaciją.

Dažniausiai metastazavusiems pažeidimams būdinga adenokarcinoma (75 proc.). Šioje neoplazmų grupėje pagrindinis navikas dažniausiai būna kasoje, plaučiuose, skrandyje, storojoje žarnoje ir inkstuose.

Plokščialąstelinės karcinomos sudaro apie 10–15% nežinomos pirminės vietos navikų. Šiuo atveju pagrindinis dėmesys dažniausiai skiriamas galvos ir kaklo srityje, plaučiuose ir gimdos kaklelyje.

Neuroendokrininės neoplazmos sudaro kelis procentus nežinomos pirminės vietos navikų. Pagrindinis dėmesys paprastai skiriamas virškinamajame trakte ir viršutiniuose kvėpavimo takuose.

Reikėtų prisiminti, kad rečiau pasitaiko lytinių ląstelių navikų metastazių.

Nežinomos pirminės vietos neoplazmų klinikiniai-patologiniai sindromai

Adenokarcinomos metastazės pažasties limfmazgiuose rodo pirminio naviko buvimą krūtyje. Reikėtų prisiminti, kad šioje situacijoje mamografija patvirtina pirminio naviko buvimą pieno liaukoje tik 10-20% atvejų. Magnetinio rezonanso tomografija yra daug geresnis tyrimas, leidžiantis nustatyti pirminį pažeidimą maždaug 70% pacientų.

Tipiškas išplitusio kiaušidžių vėžio vaizdas yra adenokarcinomos ir ascito lydimas pilvaplėvės įsiskverbimas. Klinikinė diagnozė nustatoma remiantis padidėjusia CA125 žymens koncentracija.

Adenokarcinomos kaulų metastazių buvimas vyrams būdingas plaučių vėžiui ir prostatos vėžiui. Rečiau tokie pokyčiai atsiranda iš inkstų, skydliaukės ar storosios žarnos. Blastinės metastazės būdingos prostatos vėžiui. Gydymas pagrįstas prostatos vėžio hormonų terapija ir kitais atvejais paliatyvia chemoterapija. Dėl skausmingų metastazavusių pažeidimų reikalinga paliatyvioji radioterapija.

Reikėtų prisiminti, kad kai kuriems pacientams, turintiems vieną metastazių vietą, nepaisant išsamių klinikinių tyrimų ir vaizdo tyrimų, neįmanoma nustatyti pirminio naviko vietos. Šiems pacientams taikomas chirurginis gydymas ir (arba) radioterapija. Verta prisiminti, kad paprastai šios grupės pacientų prognozė yra geresnė.

Nežinomos pirminės vietos navikai: gydymas

Priežastinį gydymą, būdingą tam tikram navikui, galima naudoti tik pusei pacientų, kurių navikai nėra žinomi. Kitais atvejais gydymo metodo pasirinkimas priklauso nuo histopatologinės naviko struktūros, metastazių skaičiaus ir vietos bei paciento bendros būklės.

Chirurginis gydymas naudojamas esant vieniems metastazavusiems pažeidimams lengvai pasiekiamose anatominėse srityse.

Radioterapija yra kitas gydymo metodas ir dažniausiai paliatyvus. Jis naudojamas esant metastazavusiems gimdos kaklelio, pažasties ir kirkšnies limfmazgių pažeidimams. Jis taip pat naudojamas skausmingų metastazių kaulų pokyčiams ir suspaudimo sindromams.

Hormonų terapija dažniausiai taikoma sergant metastazavusiu krūties vėžiu ir metastazavusiu prostatos vėžiu.

Paskutinis gydymo būdas yra chemoterapija, kuri gali būti svarstoma geros sveikatos pacientams. Gydymo režimas priklauso nuo naviko struktūros ir su organais susijusios kilmės. Pavyzdžiui, empirinės chemoterapijos metu paprastai vartojami dviejų vaistų režimai, kuriuose yra cisplatinos ir gemcitabino, irinotekano ar taksoidų derinys, arba šių vaistų derinys.