Kaulų čiulpų transplantacija: indikacijos, eiga, komplikacijos

Kaulų čiulpų transplantacija yra efektyviausias leukemijos gydymas. Pacientui skiriami sveiki kaulų čiulpai atkuria kraujodaros audinius paciento kūne. Tačiau reikalingas kaulų čiulpų donoras - žmogus, norintis savanoriškai atlikti ne itin komplikuotą medicininę procedūrą. Kokios yra kaulų čiulpų transplantacijos indikacijos? Kaip vyksta procedūra? Kokios komplikacijos gali atsirasti?

Turinys

1. Kaulų čiulpų transplantacija (transplantacija): tipai
2. Kaulų čiulpų transplantacija (transplantacija): donoro pasirinkimas
3. Kaulų čiulpų transplantacija: donoro paruošimas operacijai
4. Kaulų čiulpų transplantacija: paciento paruošimas operacijai
5. Kaulų čiulpų transplantacija: ląstelių surinkimas transplantacijai
6. Kaulų čiulpų transplantacija: transplantacijos indikacijos
7. Dažniausios auto- ir alotransplantacijos indikacijos
8. Kaulų čiulpų transplantacija: kursas
9. Kaulų čiulpų transplantacija (transplantacija): komplikacijos
10. Persodintų kaulų čiulpų atmetimas
11. Pacientų, kuriems atliekama transplantacija, prognozė

Kaulų čiulpų transplantacija yra procedūra, atliekama ligoninės aplinkoje, kurią sudaro paciento transplantacija kraujodaros kamieninėmis ląstelėmis. Jų užduotis yra atstatyti paciento kraujodaros sistemą, pažeistą ne vėžinės ar neoplastinės ligos metu.

Hematopoetines kamienines ląsteles galima gauti ne tik iš kaulų čiulpų, bet ir išskirti iš periferinio kraujo arba virkštelės kraujo.

Dėl surinktų ląstelių kilmės yra 3 transplantacijos tipai:

• autogeninė transplantacija (kamieninių ląstelių donoras yra pats pacientas)
• singeninis (t. y. izogeninis, kai kamieninių ląstelių donoras yra identiškas paciento brolis dvynys)
• alogeninė transplantacija (kamieninių ląstelių donoras yra nesusijęs ar susijęs asmuo, bet ne identiškas recipiento dvynis)

Kaulų čiulpų transplantacija (transplantacija): tipai

Kaulų čiulpų transplantacijos klasifikacija pagal persodintos medžiagos kilmę:

AUTOGENINĖ transplantacija (auto-HSCT, auto-hematopoetinių kamieninių ląstelių transplantacija)

Tai procedūra, apimanti paties paciento kraujodaros kamieninių ląstelių transplantaciją, paimta iš jo prieš gydymą mielosupresiniu gydymu, t. Y. Kaulų čiulpus naikinančiu gydymu.

Autografo pranašumai:

• siūlo galimybę naudoti mieloabliacinį gydymą, naudojant labai dideles chemoterapijos ar radioterapijos dozes; tokios terapijos poveikis yra visiškas, negrįžtamas kaulų čiulpų, kuriuose vyksta neoplastinis procesas, sunaikinimas; toks terapijos modelis yra naudingas pacientams, kovojantiems su ligomis, jautriomis didelėms citostatikų dozėms
• maža rimtų komplikacijų rizika po transplantacijos; transplantato prieš šeimininką liga (GVHD) nematoma, nes pacientui persodinamos anksčiau surinktos kraujodaros kamieninės ląstelės
• nėra transplantato atmetimo pavojaus, nes persodinami paties paciento audiniai
• po transplantacijos nereikia imunosupresinio gydymo
• viršutinė recipientų amžiaus riba yra 70 metų, tuo tarpu atliekant galutinę procedūros kvalifikaciją atsižvelgiama ne tik į paciento amžių, bet ir į jo bendrą būklę, gretutinių ligų buvimą ir neoplastinės ligos progresavimą

Autogeninės transplantacijos trūkumai:

• gydymo metodas, taikomas pacientams, turintiems mažos masės neoplastinius navikus, kurių ligos progresavimas menkas - kitaip yra nepakankamo persodintos medžiagos išvalymo nuo neoplastinių ląstelių pavojus ir netyčinis pakartotinis implantavimas, dėl kurio liga gali pasikartoti.
• nėra palankios transplantato prieš leukemiją (GvL) reakcijos
• yra didelė atkryčio rizika (apie 45%)

ISOGENINIS (SINGENINIS) PAKEITIMAS

Ši procedūra pagrįsta paciento kraujodaros kamieninių ląstelių, paimtų iš jo brolio dvynių, transplantacija. Labai svarbu, kad broliai ir seserys būtų genetiškai identiški, t.y., jie turi būti iš dvynių nėštumo (homozigotiniai).

ALOGENINĖ transplantacija (alo-HSCT)

Tai procedūra, kurios metu transplantacija atliekama iš asmens, kuris nėra identiškas paciento dvynis. Kamieninių ląstelių donoras turi būti suderinamas su HLA antigenų recipientu, gali būti su jais susijęs arba nesusijęs.

Šiuo metu didžioji dalis transplantacijų atliekama naudojant medžiagą, surinktą iš nesusijusių donorų.

Alogeninės transplantacijos privalumai:

• leidžia naudoti ankstesnį chemoterapinį ar radioterapinį gydymą dozėmis, kurios visiškai sunaikins sergančius kaulų čiulpus, panašiai kaip autogeninė transplantacija
• kaulų čiulpai persodinami iš sveiko donoro, todėl nėra transplantato medžiagos užteršimo vėžinėmis ląstelėmis ir ligos pasikartojimo rizikos.
• Jums gali būti palanki transplantato ir leukemijos (GvL) reakcija
• yra nedidelis atkryčio pavojus (apie 10%)

Alogeninės transplantacijos trūkumai:

• atliekama žmonėms iki maždaug 60 metų
• persodinant svetimus audinius ir ląsteles, paimtas iš donoro, recipiento organizme gali išsivystyti gyvybei pavojingos komplikacijos; net 10–30% pacientų, kuriems atliekama procedūra, pasireiškia nepageidaujamos reakcijos, visų pirma apima transplantato prieš šeimininką ligą (GvHD) arba oportunistines infekcijas
• surasti suderinamą donorą gali būti sunku
• Dėl svetimų audinių transplantacijos yra transplantato atmetimo pavojus
• imunosupresinio gydymo poreikis po transplantacijos

Kaulų čiulpų transplantacija (transplantacija): donoro pasirinkimas

Donoras parenkamas alogeninei kaulų čiulpų transplantacijai yra susijęs su pagrindiniu histosuderinamumo kompleksu (MHC), kuris apima daug genų, koduojančių žmogaus leukocitų antigenus (HLA).

Tinkama donoro parinkimas yra labai svarbus procedūros sėkmei. Priešingu atveju yra didelė tikimybė, kad recipientui gali kilti daugybė gyvybei pavojingų komplikacijų, tokių kaip transplantato prieš šeimininką liga (donoro ląstelės atpažįsta recipiento audinius kaip svetimus ir juos sunaikina) arba transplantato atmetimą.

Verta paminėti, kad:

• donoro ir recipiento kraujo grupės suderinamumo nereikia
• nėra jokios konkrečios viršutinės amžiaus ribos, kurią peržengus kraujodaros kamieninių ląstelių negalima dovanoti
• transplantacijos recipientas ir donoras neturi būti tos pačios lyties, nėra kontraindikacijų kaulų čiulpų transplantacijai iš moters į vyrą ir atvirkščiai

Paprastai čiulpų donoras yra susijęs asmuo, dažniausiai paciento broliai ir seserys, nes tada yra didžiausia tikimybė, kad HLA visiškai atitiks recipientą.

Esant tokiai situacijai, kai recipientui nerastas su antigenu suderinamas šeimos donoras, būtina pradėti ieškoti nesusijusio donoro. Tai įmanoma pasaulinio savanorių registro dėka, kurie pareiškė pasirengimą dovanoti kraujodaros ląsteles.

Kaulų čiulpų transplantacija: donoro paruošimas operacijai

Prieš surinkdamas kaulų čiulpus iš donoro, gydytojas turi įsitikinti, kad jis sveikas ir jo organizme nevyksta jokia infekcija ar neoplastinis procesas. Reikalavimas yra:

• išsamūs laboratoriniai kraujo tyrimai
• elektrokardiogramos (EKG) tyrimai
• krūtinės ląstos rentgenografija
• pilvo ertmės ultragarsas

Be to, donorui reikia atmesti infekciją žmogaus imunodeficito virusu (ŽIV), hepatito virusu, citomegalovirusu (CMV) ir Epstein-Barr virusu (EBV).

Kaulų čiulpų transplantacija: paciento paruošimas operacijai

Kiekvienai kraujodaros kamieninių ląstelių transplantacijos rūšiai reikia vartoti vaistus, kurie sumažina recipiento imunitetą, todėl prieš pradedant procedūrą taip svarbu atmesti visus galimus infekcijos šaltinius ir gerą paciento būklę.

Transplantacijos kvalifikacija turėtų apimti, inter alia:

• nuodugniai įvertinti naviko stadiją
• atliekant išsamius laboratorinius tyrimus kepenų ir inkstų funkcijoms įvertinti
• tikrinant širdies ir plaučių efektyvumą
• ŽIV, CMV, EBV ir hepatito viruso infekcijų išskyrimas

Nereikia pamiršti ir tolesnio vizito pas odontologą, ginekologą specialistą ir ENT specialistą.

Kaulų čiulpų transplantacija: ląstelių surinkimas transplantacijai

Hematopoetinės kamieninės ląstelės gali būti surenkamos iš kaulų čiulpų, periferinio kraujo arba virkštelės kraujo.

Donoro kaulų čiulpų ląstelės surenkamos operacinės sąlygomis, taikant bendrą anesteziją.

Procedūra susideda iš donoro dubens kaulo (tiksliai užpakalinės, viršutinės klubinės stuburo dalies) adatos punkcijos.

Reikėtų paimti apie 15-20 ml / kg kaulų čiulpų recipiento kūno svorio, t. Y. Apie 1–1,5 litro.

Tik tokiu medžiagos kiekiu kamieninių ląstelių pakaks recipiento čiulpų atstatymui (didesnis arba lygus 2x106 / kg recipiento kūno svorio).

Kaulų čiulpų transplantacija: transplantacijos indikacijos

Hematopoetinių kamieninių ląstelių transplantacijos indikacijos pagal Europos kraujo ir kaulų čiulpų transplantacijos grupės rekomendacijas.

Hematopoetinės ir limfinės sistemos navikai

• ūminė mieloidinė leukemija
• ūminė limfoblastinė leukemija
• mielodisplastiniai sindromai
• lėtinė mieloidinė leukemija
• savaiminė kaulų čiulpų fibrozė
• difuzinė didelė B ląstelių limfoma
• Burkitto limfoma
• mantijos ląstelių limfoma
• folikulinė limfoma
• lėtinė limfocitinė leukemija
• T ląstelių limfomos
• Hodžkino limfoma
• išsėtinė mieloma

Kietieji navikai:

• navikai iš reprodukcinių ląstelių
• inkstų ląstelių karcinoma
• neuroblastoma
• kiaušidžių vėžys

Ne vėžinės ligos:

• aplastinė anemija
• naktinė paroksizminė hemoglobinurija
• Fanconi anemija
• Juodojo gerbėjo ir Deimanto anemija
• pagrindinė talasemija
• pjautuvinė anemija
• įgimti medžiagų apykaitos sutrikimai
• autoimuninės ligos (sisteminė raudonoji vilkligė, reumatoidinis artritas, mišri jungiamojo audinio liga)
• išsėtinė sklerozė
• amiloidozė (amiloidozė)

Dažniausios auto- ir alotransplantacijos indikacijos

AUTO-HSCT indikacijos

• ūminė mieloidinė leukemija
• ūminė limfoblastinė leukemija
• mielodisplastiniai sindromai

Indikacijos ALLO-HSCT

• plazmos mieloma
• ne Hodžkino limfomos
• Hodžkino limfoma

Kaulų čiulpų transplantacija: kursas

I etapas - kondicionavimas

Kaulų čiulpų transplantacijos procedūra prasideda pradėjus intensyvią priešvėžinę terapiją, kuri vadinama kondicionavimu. Jo tikslas yra sunaikinti ne tik vėžines ląsteles, bet ir kaulų čiulpų recipiento limfocitus, kurie gali sukelti transplantacijos atmetimą.

Kondicionavimas yra didelių chemoterapinių agentų dozių vartojimas arba kombinuota chemoterapija ir radioterapija recipientui, siekiant sukelti negrįžtamą kaulų čiulpų pažeidimą. Tai mieloabliacinis gydymas.

Pagrindinės šios terapijos komplikacijos yra:

• imuniteto ir jautrumo bet kokioms infekcijoms mažinimas
• pykinimas
• vėmimas
• virškinimo trakto gleivinės uždegimas
• kruvinų insultų atsiradimas
• Plaukų slinkimas

Svarbu informuoti pacientus apie spermos kaupimą spermos banke ir kiaušinių užšaldymą, nes toks intensyvus gydymas gali prarasti arba žymiai sumažinti vaisingumą.

II etapas - implantacija

Iš donoro surinktos kamieninės ląstelės transplantuojamos į recipientą atliekant centrinę intraveninę infuziją, t. Y. Naudojant punkciją į vieną iš operacinėje nustatytų centrinių venų.

III etapas - ankstyvasis po transfuzijos laikotarpis

Tipiškas ankstyvojo po transfuzijos laikotarpio bruožas yra pancitopenijos atsiradimas, t. Y. Visų morfotinių elementų - eritrocitų, trombocitų ir leukocitų - sumažėjimas kraujyje.

IV etapas - kaulų čiulpų regeneracija

Kaulų čiulpų transplantacija (transplantacija): komplikacijos

Transplantato ir šeimininko liga (GvHD)

• ūminis GvHD (aGvHD)

Ūminė transplantato prieš šeimininką liga pasireiškia per 100 dienų po transplantacijos. Tai atsiranda dėl donorinių T ląstelių, t. Y. Imuninės sistemos ląstelių, užpuolimo prieš recipiento audinius.

Ūminė GvHD liga gali išnykti arba tapti lėtinė. Verta paminėti, kad tai yra pagrindinė mirtingumo po transplantacijos priežastis!

Nepaisant su HLA suderinamų donorų pasirinkimo, GvHD ir ankstyvas transplantato atmetimas gali pasireikšti, nes yra daug kitų antigeninių determinantų, užkoduotų kitose chromosomose, kurie nėra reguliariai tiriami.

aGVHD yra gana dažna reakcija, pastebima apie 40-70% pacientų, todėl taip svarbu dažnai stebėti pacientų, kuriems atliekama procedūra, būklę.

Apibūdinti trys būdingi simptomai, būdingi ankstyvai GvHD reakcijai:

• odos pakitimai, tokie kaip paraudimas, pūslės, generalizuota eritrodermija
• kepenų funkcijos sutrikimas, iš pradžių pastebėtas tik esant laboratoriniams sutrikimams (padidėjęs šarminės fosfatazės ir bilirubino kiekis)
• vandeningas viduriavimas

Ūminio transplantato prieš šeimininką reakcijos prevencija pirmiausia priklauso nuo teisingo audinių donoro pasirinkimo HLA sistemoje.

• lėtinis (cGvHD, lėtinis GvHD)

Lėtinė transplantato ir šeimininko liga pasireiškia praėjus daugiau nei 100 dienų po kraujodaros kamieninių ląstelių transplantacijos. Jis pasireiškia maždaug 33% allotransplantato recipientų iš giminingų donorų, tačiau autogeninių transplantacijų recipientams nepasitaiko.

Donorinės T ląstelės yra atsakingos už šio atsako vystymąsi recipientuose, nes jos pripažįsta recipiento audinius kaip svetimus ir juos sunaikina.

Lėtinė GvHD liga veikia daugelį organų, simptomai yra odos ir gleivinės pokyčiai, akių, kepenų, plaučių ligos, taip pat virškinimo trakto patologijos.

Verta paminėti, kad mirtingumas lėtinės GvHD metu yra daug mažesnis nei ūminio GvHD metu. Skiriama ribota ir apibendrinta lėtinio transplantato ir šeimininko ligos forma.

• Lėtinės ligos klasifikacija - transplantatas, palyginti su recipientu

Transplantato prieš leukemiją (GvL) liga

Transplantato ir leukemijos reakcija stebima alotransplantato recipientams, t. Y. Situacija, kai kraujodaros kamieninės ląstelės yra iš susijusių ar nesusijusių donorų.

Tai atsiranda dėl to, kad į recipiento kūną patenka donoro imuninės sistemos ląstelės, T limfocitai ir NK ląstelės, kurios atpažįsta ir sunaikina recipiento organizme likusias vėžines ląsteles.

Gleivinės uždegimas

Virškinimo trakto mukozitas yra dažniausia komplikacija, pastebėta pacientams, kuriems atliekama kaulų čiulpų transplantacija, kurią sukelia intensyvi chemoterapija prieš operaciją.

Pagrindiniai simptomai yra daugybinės burnos opos, pykinimas, skausmingi pilvo spazmai ir viduriavimas. Dėl stipraus skausmo ryjant būtina pradėti parenteralinę mitybą.

Sunki pancitopenija

Pacientams, kuriems atliekama kaulų čiulpų transplantacija, dažnai sumažėja visų periferinio kraujo, t. Y. Raudonųjų kraujo kūnelių, leukocitų ir trombocitų, skaičius. Tai gali sukelti:

• sunki, gyvybei pavojinga anemija, dėl kurios reikia perpilti RBC (koncentruotų raudonųjų kraujo ląstelių)
• kraujo krešėjimo sutrikimai, pasireiškiantys priklausomai nuo trombocitopenijos laipsnio: ekchimozė, kraujavimas, kraujavimas iš nosies ar ausies
• sunkios bakterinės, grybelinės ar virusinės infekcijos, kurioms reikia skirti atitinkamai antibiotikus, priešgrybelinius ar antivirusinius vaistus

Infekcijos

Dėl sumažėjusio imuniteto žmonės po kaulų čiulpų kamieninių ląstelių transplantacijos yra labiau linkę į bakterines ir virusines infekcijas, taip pat grybelines infekcijas. Dažniausiai aptinkami recipientų patogenai:

• bakterijos: pneumokokas, Hemophilus influenzae
• virusai: citomegalovirusas, grupės virusai Herpes
• grybai: Candida, Aspergillus, Pneumocystis carinii

Persodintų kaulų čiulpų atmetimas

Kaulų čiulpų transplantacijos atmetimas yra rimta komplikacija, pastebima recipientams, kuriems atliekama alogeninė transplantacija, ir autologinių transplantacijų recipientams nepasitaiko (nuosavi kaulų čiulpai surinkti prieš intensyvų gydymą).

Tai yra situacija, kai persodintos kraujodaros kamieninės ląstelės nepradeda daugintis ir diferencijuotis, t.y., kraujodaros procesas neprasideda.

Pacientų, kuriems atliekama transplantacija, prognozė

Literatūroje daug dažniau aprašyta ligos recidyvų autologinių transplantacijų recipientams nei alotransplantatų recipientams. Tikriausiai taip yra dėl to, kad pačių kaulų čiulpų transplantacijos atveju nebuvo pastebėta transplantacija prieš leukemiją, kurios išsilavinimas yra labai palankus.