Ebetrexat

1 ml tirpalo yra 20 mg metotreksato (dinatrio druskos pavidalu).

Veiksmas

Citostatikas iš antimetabolitų grupės, folio rūgšties antagonistas. Metotreksatas veikia konkurenciškai slopindamas dihidrofolato reduktazę, todėl slopina DNR sintezę. Jis taip pat slopina imunitetą. Vartojant po oda, į raumenis ir į veną, metotreksato biologinis prieinamumas yra panašus. Maždaug 50% metotreksato prisijungia prie plazmos baltymų. Paskirstymo fazėje jis daugiausia kaupiasi kepenyse, inkstuose ir blužnyje poliglutamatų pavidalu, kurie šiuose organuose išlieka kelias savaites ar mėnesius. Vartojant mažomis dozėmis, jis prasiskverbia į kūno skysčius minimaliu kiekiu. Maždaug 10% jo metabolizuojama kepenyse, pagrindinis metabolitas yra 7-hidroksimetotreksatas. Jis išsiskiria per inkstus, daugiausia nepakitęs. Apie 5-20% metotreksato ir 1-5% 7-hidroksimetotreksato išsiskiria su tulžimi. Metotreksato enterohepatinėje kraujotakoje yra daug. Vidutinis galinis T0,5 yra 6–7 val. Ir rodo didelį kintamumą (3–17 val.); T0,5 pailgėja pacientams, kurių inkstų funkcija sutrikusi, taip pat pacientams, kuriems yra pleuros ertmė ar ascitas.

Dozavimas

Reumatoidinis artritas (suaugusiesiems). Švirkšti po oda, į raumenis arba į veną (boliusas). Rekomenduojama pradinė dozė yra 7,5 mg vieną kartą per savaitę. Priklausomai nuo ligos sunkumo ir vaistų toleravimo, pradinė dozė gali būti padidinta. Paprastai negalima vartoti daugiau kaip 25 mg per savaitę. Atsakymo į gydymą galima tikėtis maždaug po 4–8 savaičių. Pasiekus norimą efektą, dozę reikia palaipsniui mažinti iki mažiausios įmanomos veiksmingosios palaikomosios dozės. Juvenilinio idiopatinio artrito poliartikuliarinės formos (vaikai ir paaugliai). Po oda arba į raumenis. Rekomenduojama dozė yra 10-15 mg / m2 / savaitę. Atspariais atvejais savaitės dozę galima padidinti iki 20 mg / m2 / savaitę. Nerekomenduojama vaikams iki metų Sunki psoriazė ir psoriazinis artritas (suaugusiesiems). Švirkšti po oda, į raumenis arba į veną (boliusas) Prieš pradedant gydymą, rekomenduojama skirti 5–10 parenteralinio metotreksato bandomąją dozę. mg, kad būtų galima įvertinti savitą šalutinį poveikį. Rekomenduojama pradinė dozė yra 7,5 mg kartą per savaitę. Dozę reikia palaipsniui didinti. Paprastai dozės neturi viršyti 25 mg per savaitę. Išimtiniais atvejais didesnė dozė gali būti kliniškai pagrįsta, tačiau negalima viršyti didžiausios 30 mg per savaitę dozės. Atsakymo į gydymą galima tikėtis maždaug po 2–6 savaičių. dozę reikia palaipsniui mažinti iki mažiausios įmanomos veiksmingosios palaikomosios dozės. Specialios pacientų grupės. Pacientai, kurių inkstų funkcija sutrikusi: kreatinino klirensas (CCr)> 50 ml / min.: Suvartokite 100% reikiamos dozės; CCr 20–50 ml / min .: suvartokite 50% reikiamos dozės; 0,5 metotreksato CCr gali būti pratęstas iki 4 kartų, todėl kai kuriais atvejais gali tekti sumažinti dozę arba nutraukti metotreksato vartojimą.

Indikacijos

Aktyvus reumatoidinis artritas suaugusiesiems. Sunkiojo aktyvaus jaunatvinio idiopatinio artrito poliartikuliarinės formos, kai gydymas nesteroidiniais vaistais nuo uždegimo (NVNU) buvo nesėkmingas. Sunki, atspari, neįgali psoriazė suaugusiems pacientams, kurie tinkamai nereagavo į kitus gydymo būdus, tokius kaip fototerapija, fotochemoterapija (PUVA) ir retinoidai, ir sunki sąnarių psoriazė (psoriazinis artritas).

Kontraindikacijos

Padidėjęs jautrumas metotreksatui arba bet kuriai pagalbinei medžiagai. Sunkus kepenų funkcijos sutrikimas - bilirubino koncentracija serume> 5 mg / dl (85,5 µmol / l). Piktnaudžiavimas alkoholiu. Sunkus inkstų funkcijos sutrikimas - kreatinino klirensas 2 mg / dl. Ankstesnė hematologinė liga, tokia kaip kaulų čiulpų hipoplazija, leukopenija, trombocitopenija ar kliniškai reikšminga anemija. Imunodeficitas. Sunkios, ūminės ar lėtinės infekcijos, tokios kaip tuberkuliozė ir ŽIV infekcija. Burnos gleivinės uždegimas ir (arba) išopėjimas. Žinoma aktyvi skrandžio ir (arba) dvylikapirštės žarnos pepsinė opa. Vienalaikis skiepijimas gyvomis vakcinomis. Nėštumas ir žindymas.

Atsargumo priemonės

Metotreksatą gali skirti tik gydytojai, turintys žinių ir patirties dėl antimetabolitų citotoksinių vaistų vartojimo, arba juos prižiūrint. Gydant metotreksatu, būtina reguliariai stebėti paciento būklę trumpais intervalais, kad būtų galima nustatyti toksinio vaisto požymius ir juos kuo greičiau įvertinti. Prieš pradedant gydymą metotreksatu arba pakartotinai vartoti po pertraukos, reikia atlikti išsamų kraujo tyrimą su tepinėlių ir trombocitų kiekiu, atlikti kepenų fermentus, serumo bilirubino ir albumino kiekį, atlikti krūtinės ląstos rentgeno spindulių tyrimus ir inkstų funkcijos tyrimus, taip pat neįtraukti nėštumo; jei yra klinikinių indikacijų, atmeskite tuberkuliozę ir hepatitą. Gydymo metu - pirmąsias 2 gydymo savaites kas savaitę, paskui kitą mėnesį kas 2 savaites, paskui mažiausiai kartą per mėnesį kitus 6 gydymo mėnesius ir vėliau bent kas 3 mėnesius, reikia atlikti šiuos tyrimus: burnos ir gerklės tyrimas dėl gleivinės pažeidimų, išsamus kraujo tyrimas su tepinėliais ir trombocitų kiekiu, kepenų funkcijos tyrimai, inkstų funkcijos tyrimai (įskaitant šlapimo analizę), galimo plaučių disfunkcijos tyrimai ir, jei reikia, kraujo funkcijos tyrimai spjauti. Reikėtų apsvarstyti galimybę dažniau tikrintis vyresnio amžiaus žmones ir didinant dozę. Bet kokiam reikšmingam leukocitų ar trombocitų skaičiaus sumažėjimui reikia nedelsiant nutraukti gydymą ir įgyvendinti tinkamą palaikomąjį gydymą. Pacientams reikia patarti pranešti apie visus simptomus, kurie rodo infekcijos vystymąsi. Ypatingai stebint kraujo ir trombocitų kiekį reikia pacientų, kurie tuo pačiu metu gydomi kitais vaistais, toksiškais kraujodaros sistemai (pvz., Leflunomidu). Kaulų čiulpų biopsija turėtų būti atliekama ilgalaikio gydymo metotreksatu metu. Ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas ankstyviems hepatotoksiškumo požymiams. Gydymo negalima pradėti arba nedelsiant nutraukti, jei prieš pradedant gydymą metotreksatu ar jo metu pastebimi kepenų funkcijos tyrimo ar biopsijos medžiagos nukrypimai (jie turėtų būti ištaisyti per 2 savaites; tada gali būti svarstoma galimybė atnaujinti gydymą). Nėra duomenų, kad kepenų biopsija būtų naudinga stebint hepatotoksiškumą gydant reumatines ligas. Sergantiems psoriaze kepenų biopsijos poreikis prieš gydymą ir jo metu yra prieštaringas. Norint nustatyti, ar pakartotiniai kepenų tyrimai ar III tipo kolageno propeptido tyrimai yra pakankamai veiksmingi, kad būtų galima nustatyti toksinį poveikį kepenims, būtina atlikti tolesnius tyrimus. Individualus paciento vertinimas turėtų būti atliekamas atsižvelgiant į rizikos veiksnių buvimo ar nebuvimo skirtumus, tokius kaip: ankstesnis per didelis alkoholio vartojimas, nuolatinis kepenų fermentų kiekio padidėjimas, kepenų ligos istorija, paveldima kepenų liga, diabetas, nutukimas, buvusi ankstesnė rizika. Hepatotoksiniai vaistai ar medžiagos ir ilgalaikis gydymas metotreksatu arba kumuliacinių ≥ 1,5 g dozių vartojimas. Jei kepenų fermentų koncentracija išlieka didelė, apsvarstykite galimybę sumažinti metotreksato dozę arba nutraukti gydymą. Gydant metotreksatu, kitų hepatotoksinių vaistų vartoti negalima, nebent tai yra absoliučiai būtina (šiuo atveju alkoholio vartojimą reikia nutraukti arba gerokai sumažinti ir atidžiai stebėti kepenų fermentų aktyvumą); tai taip pat taikoma tuo pačiu metu vartojant toksinį poveikį kraujodaros sistemai turinčius vaistus. Jei pasireiškia inkstų funkcijos sutrikimas, metotreksato dozę reikia sumažinti. Dėl įtariamos inkstų funkcijos sutrikimo (pvz., Senyviems pacientams) reikia dažniau tirti, ypač kai kartu su metotreksatu vartojami kiti vaistai, kurie turi įtakos jo išsiskyrimui, gali pakenkti inkstams (pvz., NVNU) arba gali pakenkti kraujodaros sistemai. . Jei yra rizikos veiksnių, tokių kaip inkstų funkcijos sutrikimas (net ribinis), nesteroidinių vaistų nuo uždegimo kartu vartoti nerekomenduojama. Pacientams reikia patarti pranešti apie visus varginančius kvėpavimo simptomus, tokius kaip nuolatinis kosulys ar dusulys. Pacientams, kuriems yra plaučių simptomų, metotreksato vartojimą reikia nutraukti ir atlikti išsamų tyrimą (įskaitant krūtinės ląstos rentgenogramą), kad būtų pašalinta infekcija ir navikai. Jei įtariama, kad plaučių ligos simptomai yra susiję su metotreksato poveikiu, gydymą kortikosteroidais reikia pradėti ir gydymo metotreksatu atnaujinti negalima. Pacientams, kuriems yra plaučių simptomai, taip pat reikėtų apsvarstyti oportunistinių infekcijų, įskaitant pneumocistozę, diagnozę. Ypač reikia būti atsargiems: pacientams, kurių plaučių funkcija sutrikusi; latentinių, lėtinių infekcijų (pvz., juostinė pūslelinė, tuberkuliozė, hepatitas B ar C) atveju, dėl galimybės pabloginti ligą; pacientams, kuriems skysčių kaupimasis kūno ertmėse yra patologinis (pvz., sergant ascitu ar pleuros išsiskyrimu) dėl ilgalaikio metotreksato pašalinimo (pleuros ir pilvaplėvės ertmių atveju prieš pradedant gydymą metotreksatu reikia nutekėti). Dehidrataciją lemiančios būklės, tokios kaip vėmimas, viduriavimas ir stomatitas, gali padidinti metotreksato koncentraciją ir toksiškumą; tokiais atvejais gydymas metotreksatu turi būti nutrauktas, kol simptomai išnyks. Viduriavimas ir opinis stomatitas gali būti metotreksato toksiškumo požymiai, todėl gydymą reikia nutraukti. Gydymą reikia nutraukti, jei atsiranda vėmimas krauju, išmatos būna juodos arba kraujas išmatose.Piktybinės limfomos gali išsivystyti pacientams, vartojantiems mažas metotreksato dozes; šiuo atveju gydymas turėtų būti nutrauktas; jei limfoma neparodo savaiminio regreso požymių, būtina gydyti citotoksiniais vaistais. Radiacijos sukeltas dermatitas ir saulės nudegimas (vadinamas „priminimo reakcija“) gali grįžti vartojant metotreksatą. Apšvitinant UV spinduliais ir kartu vartojant metotreksatą, psoriazės odos pažeidimai gali pablogėti. Metotreksatas gali susilpninti atsaką į vakcinaciją ir trukdyti imunologinių tyrimų rezultatams. Gydymo metu gali būti svarstomas papildymas folio rūgštimi arba folio rūgštimi pagal galiojančias gydymo rekomendacijas. Reikėtų prisiminti, kad vitaminai ar kiti preparatai, turintys folio rūgšties, folio rūgšties ar jų darinių, gali sumažinti metotreksato veiksmingumą. Venkite metotreksato sąlyčio su oda ir gleivinėmis. Vaikams iki 3 metų metotreksato vartoti nerekomenduojama.

Nepageidaujama veikla

Nepageidaujamo poveikio pasireiškimas ir intensyvumas priklauso nuo vaisto dozės ir vartojimo dažnio, tačiau rimtas šalutinis poveikis gali pasireikšti net vartojant mažas metotreksato dozes. Labai dažni: apetito praradimas, pykinimas, vėmimas, pilvo skausmas, burnos ir ryklės gleivinės uždegimas ir išopėjimas (ypač per pirmąsias 24–48 valandas po vartojimo), kepenų fermentų (ALT, AST, šarminės fosfatazės) ir bilirubino kiekio padidėjimas. Dažni: leukopenija, trombocitopenija, anemija, galvos skausmas, nuovargis, mieguistumas, parestezija, plaučių komplikacijos dėl intersticinio alveolito ar plaučių efuzijos ir mirtis, susijusi su šiomis komplikacijomis (neatsižvelgiant į dozę ir gydymo metotreksatu trukmę; dažniausiai pasitaikantys simptomai yra : bendras negalavimas, sausas, dirginantis kosulys, dusulys poilsio metu virsta dusuliu, krūtinės skausmas, karščiavimas), viduriavimas (ypač per pirmąsias 24–48 valandas po vartojimo), bėrimas, eritema, niežėjimas. Nedažni: herpes zoster, piktybinė limfoma, pancitopenija, agranulocitozė, kraujodaros sutrikimai, alerginės reakcijos, anafilaksinis šokas, cukrinis diabetas, depresija, hemiplegija, vertigo, sumišimas, traukuliai, leukoencefalopatija / encefalopatija (po parenteralinio vartojimo). , plaučių fibrozė, pleuros ertmė, virškinimo trakto išopėjimas ir kraujavimas, pankreatitas, steatozės išsivystymas, kepenų fibrozė ir cirozė (dažnai pasitaiko nepaisant reguliaraus stebėjimo ir normalių kepenų fermentų kiekio), sumažėjęs albumino kiekis serume, dilgėlinė, padidėjęs jautrumas šviesai, padidėjęs jautrumas šviesai. odos pigmentacija, plaukų slinkimas, žaizdų gijimo sutrikimai, reumatinių mazgų padidėjimas, psoriazinių pažeidimų skausmas (psoriazės pažeidimus gali sustiprinti UV spinduliuotė gydant metotreksatu), į herpesą panašūs odos išsiveržimai, Stivenso ir Džonsono sindromas, toksinis epidermio nekrolizė, sąnarių skausmas, raumenų skausmas, osteoporozė, šlapimo pūslės gleivinės uždegimas ir išopėjimas (gali apimti hematuriją), skausmingas šlapinimasis, makšties gleivinės uždegimas ir išopėjimas, injekcijos vietos reakcijos - po injekcijos į raumenis (deginimo pojūtis) audinių pažeidimas, sterilaus absceso susidarymas, riebalinio audinio praradimas) Reti: sepsis, megaloblastinė anemija, nuotaikos svyravimai, praeinantys regos sutrikimai, paralyžius, kalbos sutrikimai (įskaitant dizartriją ir afaziją), sunkūs regos sutrikimai, sunki nežinomos kilmės distopija, hipotenzija, tromboemboliniai reiškiniai (įskaitant arterijų ir kraujagyslių trombozę). venų uždegimas, tromboflebitas, giliųjų venų trombozė, tinklainės kraujagyslių trombozė, plaučių embolija), faringitas, apnėja, enteritas, dervos išmatos, gingivitas, ūmus hepatitas ir hepatotoksiškumas, nagų pigmentacijos pokyčių paūmėjimas, nago plokštelės atsiskyrimas , spuogai, echimozė, kraujavimas, daugiaformė eritema, eriteminiai odos bėrimai, lūžiai dėl perkrovos, azotaemija, persileidimas, oligospermija, mėnesinių sutrikimai. Labai reti: herpes simplex viruso infekcija, hepatitas, sunki mielosupresija, aplastinė anemija, hipogammaglobulinemija, skausmas, galūnių raumenų silpnumas, disgeuzija (metalo skonis), ūmus aseptinis meningitas su meningitu (paralyžius, vėmimas), konjunktyvitas, perikarditas, perikardo efuzija, perikardo tamponada, Pneumocystis carinii pneumonija, lėtinė obstrukcinė plaučių liga, bronchinė astma, hematemezė, ūminė kepenų nekrozė, ūminė paronichija, furunkuliozė, telangiectasia, proteinurija, vaisiaus mirtis, spermatogenezės sutrikimai , lytinio potraukio praradimas, impotencija, išskyros iš makšties, nevaisingumas, karščiavimas. Nežinoma: oportunistinės infekcijos (kai kuriais atvejais gali būti mirtinos), mirtinas sepsis, histoplazmozė ir kriptokokozė, nokardiozė, išplitusi herpes simplex viruso infekcija, citomegalovirusinės infekcijos, įskaitant pneumoniją, hepatito B reaktyvacija, hepatito paūmėjimas C tipas, limfadenopatija, limfoproliferacinės ligos (iš dalies grįžtamos), eozinofilija ir neutropenija, imunosupresija, karščiavimas, alerginis vaskulitas, pūslinis kraujavimas, neinfekcinis peritonitas, kepenų nepakankamumas, žaizdų gijimo sutrikimai. Šalutinis poveikis, paprastai pastebėtas vartojant didesnes metotreksato dozes onkologinių indikacijų metu, yra: nedažni: sunki nefropatija, inkstų nepakankamumas; labai reti: nenormalūs kaukolės pojūčiai, laikinas regėjimo praradimas.

Nėštumas ir žindymo laikotarpis

Metotreksatas yra teratogeninis, sukelia apsigimimus ir (arba) persileidimą. Nėštumo metu metotreksato vartoti draudžiama. Prieš pradedant gydymą, nėštumas turi būti atmestas taikant patikimus metodus, pvz., Nėštumo testą. Pacientai (moterys ir vyrai) turi vartoti veiksmingą kontracepcijos metodą ir iki 6 mėnesių po gydymo metotreksatu nutraukimo. Kadangi metotreksatas gali būti genotoksinis, visoms moterims, planuojančioms nėštumą, prieš pradedant gydymą turėtų būti prieinamos genetinės konsultacijos. Prieš gydymą vyrai turėtų kreiptis į spermos laikymo patarimą. Metotreksatas patenka į motinos pieną ir gali pakenkti žindomam kūdikiui, todėl jo vartoti žindymo laikotarpiu draudžiama.

Komentarai

1 vaisto dozėje yra

Sąveika

NVNU, įskaitant salicilo rūgštį, mažina metotreksato sekreciją kanalėlėse, padidindamas jo toksiškumą; NVNU galima vartoti gydant reumatoidinį artritą mažomis metotreksato dozėmis, tačiau tik griežtai prižiūrint gydytojui. Metotreksato hepatotoksinį poveikį sustiprina kiti galimai kenksmingi kepenims ir kraujodaros sistemai vaistai (t. Y. Leflunomidas, azatioprinas, sulfasalazinas ir retinoidai) ir reguliarus alkoholio vartojimas. Gydant metotreksatu reikia vengti alkoholio vartojimo. Metotreksato hematotoksiškumą sustiprina toksinį poveikį kraujodaros sistemai turintys vaistai (pvz., Metamizolas). Kombinuotas gydymas metotreksatu ir leflunomidu gali padidinti pancitopenijos riziką. Metotreksatas padidina merkaptopurinų kiekį kraujyje, todėl gydant deriniu gali prireikti koreguoti kiekvieno iš šių vaistų dozę. Antikonvulsiniai vaistai sumažina metotreksato kiekį kraujyje. Metotreksatas pailgina 5-fluoruracilo T0,5. Salicilatai, fenilbutazonas, fenitoinas, barbitūratai, raminamieji vaistai, geriamieji kontraceptikai, tetraciklinai, aminofenazono dariniai, sulfonamidai ir p-aminobenzenkarboksirūgštis išstumia metotreksatą iš plazmos baltymų jungimosi vietų ir taip padidina jo biologinį prieinamumą (netiesioginis dozės padidėjimas). Probenecidas ir silpnos organinės rūgštys gali sumažinti kanalėlių sekreciją metotreksatu, taip pat netiesiogiai didindamos dozę. Penicilinai, glikopeptidai, sulfonamidai, ciprofloksacinas ir cefalotinas gali sumažinti metotreksato inkstų klirensą, padidinti jo koncentraciją kraujyje ir sustiprinti toksiškumą. Geriamieji antibiotikai, tokie kaip tetraciklinai, chloramfenikolis ir plataus veikimo spektro neabsorbuojami antibiotikai, gali apriboti metotreksato absorbciją žarnyne arba sutrikdyti enterohepatinę kraujotaką, sunaikindami žarnyno florą arba slopindami metabolinį bakterijų aktyvumą. Sulfonamidai, trimetoprimas su sulfametoksazolu, chloramfenikolis, pirimetaminas gali padidinti metotreksato mielotoksiškumą. Vaistai, sukeliantys folatų trūkumą, pvz., Sulfonamidai, trimetoprimas kartu su sulfametoksazolu, gali sustiprinti toksinį metotreksato poveikį (ypač atsargiai reikia vartoti pacientus, kuriems trūksta folatų). Kita vertus, vaistai, kuriuose yra folino rūgšties, arba vitaminų preparatai su folio rūgštimi ar jos dariniais gali sumažinti metotreksato veiksmingumą. Kartu vartojant metotreksatą ir kitus antireumatinius vaistus, pvz., Aukso druską, penicilaminą, hidroksichlorochiną, sulfasalaziną, azatiopriną, ciklosporiną, metotreksato toksiškumas paprastai nepadidėja. Kombinuotas gydymas metotreksatu ir sulfasalazinu gali padidinti metotreksato veiksmingumą slopindamas sulfasalazino sukeltą folio rūgšties sintezę ir taip padidinti toksinio poveikio riziką, tačiau tai pastebėta tik atskiriems pacientams atlikus kelis klinikinius tyrimus. Kartu vartojant metotreksatą ir omeprazolą, sulėtėja metotreksato pašalinimas pro inkstus. Vienu atveju kartu vartojant metotreksatą ir pantoprazolą, slopinamas 7-hidroksimetotreksato (vieno iš metotreksato metabolitų) išsiskyrimas pro inkstus, kartu pasireiškia raumenų skausmas ir šaltkrėtis. Metotreksatas gali sumažinti teofilino klirensą - šio derinio metu reikia stebėti teofilino kiekį kraujyje. Venkite per didelio kofeino ar teofilino turinčių gėrimų (kavos, kofeino turinčių gėrimų, juodosios arbatos) vartojimo gydymo metotreksatu metu, nes dėl galimos metotreksato ir metilksantinų sąveikos adenozino receptorių lygiu gali sumažėti metotreksato veiksmingumas. Metotreksatą reikia atsargiai vartoti kartu su imunomoduliuojančiais vaistais, ypač atliekant ortopedines operacijas, kai infekcijos rizika yra didelė. Dėl galimo poveikio imuninei sistemai metotreksatas gali sumažinti vakcinacijos veiksmingumą ir sukelti klaidingus imuninio atsako įvertinimo tyrimų rezultatus (imunologinės procedūros, kuriose registruojamas imuninis atsakas). Gydant metotreksatu, gyvų vakcinų vartoti draudžiama. Radioterapija gydymo metotreksatu metu gali padidinti minkštųjų audinių ar kaulų nekrozės riziką. Metotreksato išsiskyrimas gali būti atidėtas, kai jis vartojamas kartu su kitais citostatikais. Kolestiraminas gali sustiprinti metotreksato pašalinimą iš inkstų, sutrikdydamas kepenų kraujotaką. Azoto oksido anestetikai padidina metotreksato poveikį folio rūgšties metabolizmui ir sukelia sunkų nenuspėjamo intensyvumo kaulų čiulpų funkcijos slopinimą ir burnos gleivinės uždegimą; šį poveikį galima sumažinti skiriant kalcio folinatą.

Kaina

Ebetrexat, kaina 100% PLN 358,1

Preparate yra medžiagos: metotreksatas