Cistinė fibrozė yra genetinė liga, dažniausiai susijusi su kvėpavimo sistema - plaučių funkcijos sutrikimai pastebimi net 90 procentų pacientų. Bet cistinė fibrozė taip pat veikia virškinimo ir reprodukcinę sistemas, todėl cistinės fibrozės simptomai yra labai įvairūs ir neaiškūs. Kas yra cistinė fibrozė, kaip ji diagnozuojama ir kokios yra gydymo galimybės?
Turinys
- Cistinė fibrozė: priežastys
- Cistinė fibrozė: genetinis pagrindas
- Cistinė fibrozė: simptomai ir eiga
- Cistinė fibrozė ir kvėpavimo sistema
- Cistinė fibrozė ir virškinimo sistema
- Cistinė fibrozė ir kiti organai
- Cistinė fibrozė: diagnozė ir stebėjimas
- Naujagimio patikrinimas dėl cistinės fibrozės
- Genetinis cistinės fibrozės tyrimas
- Prakaito testas
- Prenatalinė cistinės fibrozės diagnozė
- Cistinė fibrozė: stebėjimas
- Cistinė fibrozė: gydymas
- Cistinės fibrozės gydymas vaistais
- Nauji vaistai nuo cistinės fibrozės
- Nemedikamentinis cistinės fibrozės gydymas
- Dieta sergant cistine fibroze
- Cistinės fibrozės chirurginis gydymas
- Cistinės fibrozės terapijos ateitis
Cistinė fibrozė (cistinė fibrozė, lotynų. mukoviscidozėcistinė fibrozė, CF, mukoviskoidozė, mukoviscidozė) yra neišgydoma genetinės kilmės liga. Ją sukelia chlorido kanalo geno mutacija, randama daugelį organų sudarančių ląstelių membranose. Šis defektas keičia ląstelių gaminamos sekreto sudėtį.
Cistinės fibrozės simptomai daugiausia susiję su tomis sistemomis, kuriose nuolat gaminasi gleivės, t.
- Kvėpavimo sistema
- Virškinimo sistema
- dauginimosi sistema
Ligos eiga yra progresuojanti, o rimčiausios komplikacijos dažniausiai būna susijusios su plaučiais.
Deja, kol kas nėra visiškai veiksmingo priežastinio cistinės fibrozės gydymo, tačiau naujų terapijų tyrimai atliekami visame pasaulyje.
Cistinė fibrozė: priežastys
Cistinės fibrozės priežastis yra genetinis CFTR baltymo defektas, formuojantis chloro kanalą plazmos membranoje. Šio kanalo vaidmuo yra leisti chlorido jonams praeiti per membraną. Gleivių gaminančiose ląstelėse išmetus šiuos jonus už ląstelės, vandens molekulės traukiasi kartu. Dėl to gleivės tampa plonesnės ir mažiau lipnios.
Esant cistinei fibrozei, gleivių sudėtis yra sutrikusi, o jų konsistencija yra stora ir lipni, o tai lemia išeinančių kanalų obstrukciją. Ši patologija veikia tiek liaukų ląsteles, esančias bronchų sienelėse, tiek kituose organuose (kasoje, kepenyse, virškinimo trakte, lytiniuose organuose).
Prakaito liaukų ląstelėse pakitęs kanalas neleidžia atgal įsiurbti chlorido jonų ląstelių viduje. Dėl to žymiai padidėja chloro kiekis prakaite. Jų koncentracijos nustatymas yra vadinamasis prakaito testas, kuris yra vienas iš tyrimų, atliktų įtarus cistinę fibrozę.
Cistinė fibrozė: genetinis pagrindas
Europos gyventojų cistinė fibrozė pasireiškia maždaug 1/2500 gimimų.
Šios ligos paveldėjimas yra autosominis recesyvinis. Tai reiškia, kad gali sirgti ir berniukai, ir mergaitės.
Liga pasireiškia, kai įvyksta mutacija abiejuose chloro kanalą koduojančio geno aleliuose (variantuose).
Jei mutuojamas tik vienas variantas, žmogus yra sveikas mutacijos nešėjas.
Dviejų sveikų nešiotojų vaikų rizika susirgti liga yra 1: 4.
Už cistinę fibrozę atsakingame chlorido kanalo gene yra daugybė skirtingų mutacijų. Atsižvelgiant į geno defekto tipą, liga pasireiškia skirtingu sunkumu.
Cistinė fibrozė: simptomai ir eiga
- Cistinė fibrozė ir kvėpavimo sistema
Kvėpavimo sistemos veikimo sutrikimai paveikia daugiau kaip 90% pacientų, sergančių cistine fibroze, ir tuo pačiu sukelia rimčiausias šios ligos komplikacijas.
Pacientai kenčia nuo lėtinio kosulio, progresuojančio dusulio ir sumažėjusio fizinio krūvio toleravimo.
Storos ir lipnios gleivės lieka kvėpavimo takuose ir trukdo jų spindžiui, ribodamos imuninių ląstelių ir vaistų įsiskverbimą.
Tokios sąlygos skatina bakterijų dauginimąsi ir infekcijų vystymąsi.
Pasikartojantį plaučių uždegimą ir bronchitą dažnai sukelia genties bakterijos Pseudomonas aeruginosa, kuriam būdingas didelis atsparumas antibiotikams.
Cistinė fibrozė dažnai siejama su polipais ir lėtiniu uždegimu nosies ertmėje ir paranalinėse sinusose. Paprastai yra pūlinga sloga, karščiavimas ir būdingi galvos skausmai.
Lėtinis kvėpavimo takų uždegimas veda prie laipsniško jų sienelių silpnėjimo ir sunaikinimo, dėl kurio laipsniškai plečiasi jų spindis (bronchektazės) ir plaučių fibrozė.
Didėjantis atsparumas plaučių kraujotakoje sukelia dešiniojo skilvelio, vadinamo cor pulmonale, hipertrofiją ir perkrovą.
Lėtinės hipoksijos komponentai yra vadinamieji klijuoti pirštus. Paskutinis plaučių pažeidimo etapas yra pažengęs kvėpavimo nepakankamumas.
- Cistinė fibrozė ir virškinimo sistema
Virškinimo sistemos cistinės fibrozės simptomai yra susiję ir su parenchiminiais organais (kasa, kepenys), ir su virškinamojo trakto (žarnyno) spindžiu.
Vienas iš ankstyviausių cistinės fibrozės simptomų gali būti užsitęsusi gelta ir uždelsta naujagimio donorystės donorystė. Storosios mekonijos žarnų nepraeinamumas gali sukelti naujagimių obstrukciją.
Senyvų pacientų žarnyno obstrukcija, kurią sukelia kietos išmatos, vadinamas distalinės žarnos obstrukciniu sindromu (DIOS), distalinės žarnos obstrukcijos sindromu.
Simptomai yra išmatų susilaikymas, vėmimas ir pilvo skausmas bei būdingas skysčių lygio modelis pilvo rentgeno nuotraukoje.
Kasos kanalų užsikimšimas stora sekrecija sulaiko juose esančius virškinimo fermentus, kurie palaipsniui sunaikina kasą ir sukelia pasikartojantį uždegimą. Kasos fermentai nepasiekia tikslinės vietos (plonosios žarnos) ir negali tinkamai atlikti savo funkcijų. Tai sukelia virškinimo sutrikimus ir riebalų bei angliavandenių absorbciją.
Mitybos trūkumai lėtina vaiko augimą ir vystymąsi.
Baltymų absorbcijos sumažėjimas gali sukelti generalizuotą edemą.
Dėl nepakankamo riebalų absorbcijos neleidžia pasisavinti juose tirpių vitaminų - vitamino A, vitamino D, vitamino E ir vitamino K.
Nesuvirškinti riebalai yra vadinamųjų riebios išmatos - jos turi riebią tekstūrą ir bjaurų kvapą.
Dėl laipsniško kasos sunaikinimo gali pasireikšti endokrininis nepakankamumas ir sumažėti insulino gamyba.
Šių sutrikimų pasekmė yra antrinis diabetas. Manoma, kad cukrinis diabetas išsivysto maždaug 30% pacientų, sergančių cistine fibroze iki 30 metų amžiaus.
Dėl tulžies sekrecijos ir sudėties sutrikimų išsivysto tulžies akmenų liga. Lėtinė cholestazė sukelia antrinį kepenų pažeidimą ir gali sukelti vadinamąją tulžies cirozė.
Užblokavus tulžies srautą, blogėja malabsorbcijos sindromo simptomai.
Tirštos gleivės buvimas žarnyne sukelia varginančius skrandžio skausmus. Kaip ir kvėpavimo takuose, šios gleivės tampa bakterijų dauginimosi aplinka.
Pernelyg plonosios žarnos kolonizacija vadinama bakterijų peraugimo sindromu (SIBO sindromu).
- Cistinė fibrozė ir kiti organai
Padidėjęs gleivių tankis moters lytiniuose takuose gali sukelti vaisingumo problemų. Tačiau visiškas nevaisingumas vyrus paveikia dažniau nei moteris.
Tipinė vyrų cistinę fibrozę lydinti reprodukcinės sistemos liga yra įgimta kraujagyslių defektų aplazija (išsilavinimo stoka). Net kai kraujagyslės yra gerai išvystytos, jas, kaip ir kitus organus, gali užblokuoti storos gleivės. Taip pat dažnai pastebimas spermos kiekio ir (arba) judrumo sumažėjimas spermoje.
Pernelyg didelis druskos su prakaitu praradimas sukelia elektrolitų sutrikimus, sukeliančius įvairių organų veikimo pokyčius - raumenų silpnumą, širdies ritmo sutrikimus, žemesnį kraujospūdį.
Cistine fibroze sergantys vaikai yra ypač linkę į dehidrataciją
Kai kuriems pacientams pastebimi kraujo krešėjimo sutrikimai, susiję su sumažėjusia vitamino K. absorbcija žarnyne. Šių simptomų paūmėjimą taip pat gali sukelti sutrikusi kepenų funkcija, kurios metu vyksta plazmos krešėjimo faktorių sintezė.
Osteoporozė gali išsivystyti per panašų mechanizmą, kurį sukelia netinkama vitamino D absorbcija.
Cistinė fibrozė: diagnozė ir stebėjimas
- Naujagimio patikrinimas dėl cistinės fibrozės
Nuo 2009 m. Birželio mėn. Visi naujagimiai Lenkijoje yra įtraukti į cistinės fibrozės patikros programą, kurią finansuoja Sveikatos apsaugos ministerija.
Jie leidžia atpažinti ligą dar nepasireiškus pirmiesiems simptomams. Tyrimo metu reikia paimti kraujo lašą iš naujagimio kulno ant specialaus audinio popieriaus ir paskui atlikti laboratorinę analizę.
Analizės rezultatas gali būti normos ribose - tada bandymas baigtas - arba gerokai nukrypti nuo jo.
Tokiu atveju tėvai informuojami apie būtinybę atlikti tolesnę diagnostiką ir gydymą specializuotoje klinikoje.
Jei kraujo tyrimo rezultatas yra tarp normos ir patologijos ribos, imamas antras kraujo mėginys. Pakartotinė analizė leidžia patvirtinti arba atmesti didelę ligos tikimybę.
- Genetinis cistinės fibrozės tyrimas
Vaikas, kurio atrankos rezultatai yra nenormalūs, klinikiniai cistinės fibrozės požymiai ar šeimos istorija turi būti genetiškai ištirti.
Jis susideda iš geno, koduojančio CFTR baltymą, mutacijų paieškos. Šiuo metu turimi testai leidžia aptikti maždaug 500 dažniausiai pasitaikančių mutacijų (iš daugiau nei 1900 žinomų).
Pacientams, turintiems retų mutacijų, gali atsitikti taip, kad genetinis tyrimas bus neigiamas, nepaisant ligos.
- Prakaito testas
Prakaito testas yra gana paprastas testas, kuriuo matuojama chloro jonų koncentracija prakaite. Pacientui skiriami vaistai (pilokarpinas), kurie padidina prakaito sekreciją prakaito liaukose.
Teigiamas bandymo rezultatas yra chlorido jonų koncentracija, viršijanti 60 mmol / l, atliekant du nepriklausomus matavimus.
Nediagnostinis tyrimo rezultatas yra koncentracija 30-60 mmol / l ribose - šiuo atveju pacientas turėtų būti siunčiamas tikrinamam genetiniam tyrimui.
Chlorido koncentracija, mažesnė nei 30 mmol / l, yra neigiamas rezultatas - tolesni tyrimai atliekami tik esant tipiniams cistinės fibrozės simptomams.
Prakaito tyrimo rezultatas gali būti klaidingai teigiamas pacientams, sergantiems hormoniniais sutrikimais (hipotiroze, antinksčių nepakankamumu), valgymo sutrikimais ar kitomis medžiagų apykaitos ligomis.
Tokiais atvejais svarbu kruopščiai išanalizuoti visus klinikinius simptomus ir atlikti papildomus tyrimus.
- Prenatalinė cistinės fibrozės diagnozė
Žmonėms, planuojantiems susilaukti vaikų, gali būti atliekami genetiniai CFTR genų sekos tyrimai, kuriais įvertinama jų vaikų rizika susirgti. Į juos ypač reikėtų atsižvelgti, jei jų šeimos nariams yra cistinė fibrozė.
Diagnostikos galimybės nėštumo metu apima choriono gaurelio mėginių ėmimą (placentos fragmentų pašalinimą) arba amniocentezę (vaisiaus vandenų mėginių surinkimą). Tai yra invaziniai metodai, todėl norint juos atlikti reikia žinoti apie galimų komplikacijų riziką.
Jei nėštumas atliekamas naudojant pagalbinio apvaisinimo metodus (in vitro), yra galimybė atlikti priešimplantacinę diagnostiką. Tai susideda iš CFTR geno mutacijos bandymo reprodukcinėse ląstelėse prieš apvaisinimą arba embriono prieš implantuojant jį į gimdą.
Cistinė fibrozė: stebėjimas
Pacientai, sergantys cistine fibroze, turėtų reguliariai tikrintis, kad būtų galima įvertinti ligos progresavimo laipsnį ir galimų komplikacijų atsiradimą.
Krūtinės ląstos vaizdas (krūtinės ląstos rentgenograma arba kompiuterinė tomografija), taip pat plaučių funkcijos tyrimai (spirometrija) yra standartiniai.
Papildomas paciento kvėpavimo efektyvumo įvertinimo tyrimas yra pulso oksimetrija.
Kiekvieno kontrolinio vizito metu skrepliai taip pat turėtų būti surenkami mikrobiologiniams tyrimams. Kvėpavimo takus kolonizuojančių mikroorganizmų tipas yra pagrindinis veiksnys, lemiantis antibiotikų terapijos režimo pasirinkimą.
Pilvo ertmės organai (kepenys, kasa, blužnis) vertinami atliekant ultragarsinį tyrimą. Be to, stebima šių organų disfunkcijos laboratorinių žymenų - kepenų fermentų ir kasos fermentų - koncentracija.
Sutrikusio riebalų virškinimo požymis yra jų koncentracijos padidėjimas išmatose.
Taip pat reguliariai atliekami ankstyvo diabeto nustatymo testai (nevalgius gliukozės kiekis kraujyje nevalgius ir geriamasis gliukozės tolerancijos testas - OGTT). Labai svarbu nuolat stebėti mitybos būklę.
Cistinė fibrozė: gydymas
Iki šiol nėra išrastas cistinės fibrozės priežastinis gydymas.Iki šiol naudoti terapiniai metodai buvo skirti palengvinti ligos padarinius, prailginti pacientų išgyvenamumą ir pagerinti jų gyvenimo kokybę.
Šiuo metu dedamos didelės viltys į grupę modernių vaistų, kurie tiesiogiai veikia CFTR baltymo defektą, esantį cistinėje fibrozėje.
Vis dar labai svarbu atlikti ir farmakologinę terapiją, ir naudoti įvairias kineziterapijos, dietos ir psichoterapijos formas.
- Cistinės fibrozės gydymas vaistais
Gydant cistinę fibrozę, naudojamos šios vaistų grupės:
- gleives skystinantys vaistai (mukolitikai) aerozolių pavidalu, tokie kaip alfa dornazė ir hiperosmosinės medžiagos, pritraukiančios vandens molekules (hipertoninis NaCl, manitolis).
- antibiotikai, vartojami tiek profilaktiškai, tiek sergant lėtinėmis infekcijomis ir ligos paūmėjimais. Pasikartojančių kvėpavimo takų infekcijų gydymas yra vienas didžiausių terapinių iššūkių.
Antibiotikai skiriami tiek įkvėpus (tobramicinas, kolistinas), tiek per burną (azitromicinas, ciprofloksacinas).
Ypač svarbi problema yra ilgalaikių bakterinių infekcijų gydymas Pseudomonas aeruginosa. Lėtinis ligos pobūdis skatina daugeliui vaistams atsparių bakterijų padermių vystymąsi - bronchus plečiantys vaistai (ypač prieš įkvepiant įkvepiamų antibiotikų)
- nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo ir (arba) gliukokortikoidai, siekiant sumažinti plaučių uždegimą
- kasos fermentų (lipazės) ir riebaluose tirpių vitaminų (A, D, E ir K) pakaitalai
- bisfosfonatų gydant osteoporozę
Jei išsivysto cukrinis diabetas, būtina skirti insuliną.
- Nauji vaistai nuo cistinės fibrozės
Naujų vaistų, naudojamų gydant cistinę fibrozę, grupei priklauso vadinamieji CFTR baltymų moduliatoriai: Lumacaftor, padidinantis CFTR baltymų kiekį ląstelių membranoje, ir Ivacaftor, sustiprinantis jų veikimą.
Abu vaistai gali būti vartojami tik pacientams, turintiems tam tikrų CFTR geno mutacijų, nes tik kai kurie iš jų reaguoja į tokio tipo terapiją. Šie vaistai gali būti naudojami kompleksinėje terapijoje.
Didelis šių preparatų trūkumas yra labai didelė kaina.
Klinikiniai tyrimai atliekami siekiant įvertinti šios grupės vaistų efektyvumą ir jų panaudojimo galimybę taikant tikslinę cistinę fibrozę.
Iki šiol turimi rezultatai rodo pacientų klinikinės būklės ir išgyvenamumo pagerėjimą.
- Nemedikamentinis cistinės fibrozės gydymas
Be farmakologinės terapijos, nepaprastai svarbų vaidmenį vaidina ir papildomi gydymo metodai. Priklauso jiems:
- kvėpavimo takų reabilitacija, t. y. įvairios fizioterapinės technikos (masažas, glostymas, vibracija), palaikanti kvėpavimo takuose likusių gleivių atsikosėjimą. Sistemingas sekreto pašalinimas palengvina kvėpavimą, sumažina uždegimą ir valo kvėpavimo takus nuo juose gyvenančių bakterijų
- fizinis aktyvumas, rekomenduojamas visiems pacientams, išskyrus sunkiausius atvejus
- kvėpavimo pratimai, pavyzdžiui, pūtimas į specialius kandiklio įtaisus, mobilizuoja išskyras ir stiprina kvėpavimo takus
- mechaninis kvėpavimo palaikymas miego metu (neinvazinė ventiliacija), užkertant kelią deguonies koncentracijos kraujyje sumažėjimui naktį
- deguonies terapija kvėpavimo nepakankamumo atveju
- profilaktiniai skiepai, įskaitant kasmetinę vakcinaciją nuo gripo virusų
- pagalbinio apvaisinimo metodai pacientams, turintiems vaisingumo problemų
Cistine fibroze sergantiems pacientams taip pat turėtų būti teikiama psichologinė pagalba
- Dieta sergant cistine fibroze
Cistine fibroze sergančių pacientų mitybos gydymo tikslas yra užkirsti kelią nepakankamai mitybai užtikrinant pakankamą kalorijų kiekį (120–150% įprasto dienos energijos poreikio).
Dietoje turėtų būti daug baltymų ir daug riebalų.
Turėtumėte pasirūpinti tinkamu natrio kiekiu, kurio su prakaitu nuolat netenkama.
Svarbu papildyti vitaminų (A, D, E, K) ir mineralų (cinko, seleno) trūkumą ir kasos fermentų preparatų tiekimą.
Pakankamas drėkinimas ir daug skaidulų turinčio maisto vartojimas padeda išvengti vidurių užkietėjimo.
Esant ypatingai nepakankamai mitybai, reikėtų atsižvelgti į enterinę ar parenteralinę mitybą.
- Cistinės fibrozės chirurginis gydymas
Chirurginis gydymas skirtas sunkiausiems, sudėtingiausiems ligos vystymosi etapams.
Pažengęs kvėpavimo nepakankamumas, kurio negalima gydyti standartiniais metodais, yra plaučių transplantacijos indikacija.
Taip pat gali prireikti kitų plaučių procedūrų, tokių kaip lobektomija sunkių, komplikuotų infekcijų atveju, arba bronchų arterijų embolizacija masinio kraujavimo atveju.
Pažengusi kepenų cirozė gali būti kepenų transplantacijos indikacija.
- Cistinės fibrozės terapijos ateitis
Nuolat atliekami naujų vaistų, kurie gali būti naudojami gydant cistinę fibrozę, tyrimai. Ar ieškote medžiagos:
- aktyvinant alternatyvius chlorido kanalus (pvz., UTP analogus)
- natrio kanalų blokatoriai (pvz., amiloridas)
- efektyviai mažinantis uždegimą plaučiuose
- nuo daugeliui vaistams atsparių bakterijų padermių
Cistine fibroze sergančių pacientų viltis yra visame pasaulyje atlikti genų terapijos tyrimai, kurių metu pažeistas CFTR genas pakeičiamas teisinga versija.
Adenovirusai arba liposomos (fosfolipidinės pūslelės) naudojami kaip geno nešėjai, kurie, patekę į ląsteles, turi į juos įvesti teisingą DNR.
Iki šiol atliktų tyrimų rezultatai dar neparodė šio metodo įvedimo į standartines gydymo schemas efektyvumo.
Nuolat ieškoma patobulintų cistinės fibrozės poveikio gydymo būdų, įskaitant naujas maistines kompozicijas. Tikrinamas papildų probiotikais, vitaminais ir pasirinktomis amino rūgštimis veiksmingumas.
Molekulinės biologijos metodų kūrimas leidžia terapinius tikslus perkelti nuo vien simptominio gydymo prie tikslios ir individualizuotos terapijos metodų paieškos.
Bibliografija:
- „Cistinė fibrozė: dabartiniai terapiniai tikslai ir ateities metodai“ M.M. Rafeeq, H. A.S. Murad, žurnalas „Translational Medicine 2017“, internetinė prieiga
- „Cistine fibroze sergančių paauglių stebėjimas“ James L. Kreindler, MD, David M. Orenstein, MD, 2006, tiesioginė prieiga
- „Cistinės fibrozės diagnostikos ir gydymo pažanga“ Dorota Sands, Borgis - Postępy Nauk Medycznych 9/2008, p. 597–600
- Interna Szczeklik 2018, Piotr Gajewski, Andrzej Szczeklik, leidykla MP
- Cistinės fibrozės gydymo klinika, Motinos ir vaiko institutas, Varšuva 01-211, Kasprzaka g. 17A, Leipcigo pastatas, pirmas aukštas, gab. 25, tel. 22 32 77 231, 22 32 77 371
- Lenkijos draugija kovai su cistine fibroze
Prof. Jana Rudnika 3B, 34-700 Rabka Zdrój, telefono Nr. 18/267 60 60 pratęsimas 331; 342, telefonas / faksas: 18/267 60 60 ext. 349, nemokama pagalbos linija: 0 800 111 169 - MATIO fondas
30-507 Krokuva, p. Celna 6, telefono Nr. 12 292 31 80
Apie autorių
Skaitykite daugiau šio autoriaus straipsnių
